胃食管反流病诊断问卷（RDQ）            仅供内部使用
 


患者 性别 男 女 年龄

  附：症状程度判断参考
  1分：症状不明显，在医生提醒下发现；
  3分：症状明显，影响日常生活，偶尔服药；
  5分：症状非常明显，影响日常生活，需长期服药治疗；
  2分：症状介于1分和3分之间；
  4分：症状介于3分和5分之间；

问卷日期 年 月 日
联系方式
请回顾过去4周中您的症状，以及症状的发作频率？
　 从未有过 1周<1天 1周1天 1周2-3天 1周4-5天 几乎每天
胸骨后火辣辣烧心感觉 0 1 2 3 4 5
胸口痛 0 1 2 3 4 5
口中酸/苦味 0 1 2 3 4 5
胃内容物向上涌动引起的不舒服的感觉 0 1 2 3 4 5
症状积分分
　
回顾过去4周的症状，由轻到重分0-5级，您的症状程度？
　 从未有过 1周<1天 1周1天 1周2-3天 1周4-5天 几乎每天
胸骨后火辣辣烧心感觉 0 1 2 3 4 5
胸口痛 0 1 2 3 4 5
口中酸/苦味 0 1 2 3 4 5
胃内容物向上涌动引起的不舒服的感觉 0 1 2 3 4 5
症状积分分
总       分 分
　

  12分为临界值，即一旦总分超过12分，诊断结果为阳性（可以诊断为GERD）。