中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)(2017年,上海)

2018-05-17 10:14   来源:中华健康管理学杂志  作者:
 

国家消化系统疾病临床医学研究中心 

中华医学会消化内镜学分会 

中华医学会健康管理学分会 

中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会 

中国医师协会内镜医师分会消化内镜健康管理与体检专业委员会 

国家消化内镜质控中心

 中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会 

 

本文全文发表于

《中华健康管理学杂志》2018年1期

 

引用本文: 国家消化系统疾病临床医学研究中心, 中华医学会消化内镜学分会, 中华医学会健康管理学分会, 等.  中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)(2017年,上海) [J]. 中华健康管理学杂志,2018,12( 1 ): 8-14. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2018.01.003

 

前言

 

      胃癌(gastric cancer,GC)是最常见的消化道肿瘤之一,严重威胁人类的生命健康。2017年12月22日,由国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)牵头,联合中华医学会消化内镜学分会和健康管理学分会、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会和消化内镜健康管理与体检专业委员会、国家消化内镜质控中心和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会,组织我国消化、内镜、肿瘤和健康管理等多学科专家,在2014年制定的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年,长沙)》的基础上,进一步细化并确立适合我国国情的早期胃癌筛查流程,联合制定本共识意见。

 

筛查对象  

 

        根据我国国情和胃癌流行病学资料,并参照《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年,长沙)》,确定我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁,且符合下列任意一条者,建议其作为胃癌筛查对象人群:①胃癌高发地区人群;②Hp感染者;③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病;④胃癌患者一级亲属;⑤存在胃癌其他风险因素(如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。

 

筛查方法

 

血清学筛查

 

01

血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)检测

 

        PG是胃蛋白酶的无活性前体。根据生物化学和免疫活性特征,PG可分为PGⅠ和PGⅡ2种亚型。PGⅠ主要由胃体和胃底腺的主细胞和颈黏液细胞分泌,而PGⅡ除了由胃底腺分泌外,胃窦幽门腺和近端十二指肠Brunner腺也可以分泌。PG是反映胃体胃窦黏膜外分泌功能的良好指标,可被称为"血清学活检"。当胃黏膜发生萎缩时,血清PGⅠ和(或)PGR(PGⅠ与PGⅡ比值)水平降低。有研究认为,将"PGⅠ≤70 μg/L且PGR≤3"(不同检测产品的参考值范围不同)作为针对无症状健康人群的胃癌筛查界限值,具有较好的筛查效果。

 

02

血清胃泌素17(gastrin-17,G-17)检测

 

        G-17是由胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素,主要生理功能为刺激胃酸分泌、促进胃黏膜细胞增殖与分化,它在人体中的含量占有生物活性胃泌素总量的90%以上。G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一,可以提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖,血清G-17水平取决于胃内酸度及胃窦G细胞数量,G-17本身在胃癌的发生、发展过程中也有促进作用。有研究表明,当血清G-17水平升高,可以提示存在胃癌发生风险。有研究认为,血清G-17联合PG检测可以提高对胃癌的诊断价值。

 

03

Hp感染检测

 

     Hp已于1994年被WHO的国际癌症研究机构(IACR)列为人类胃癌第Ⅰ类致癌原。目前认为Hp感染是肠型胃癌(占胃癌绝大多数)发生的必要条件,但不是唯一条件。胃癌的发生是Hp感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果,环境因素在胃癌发生中的作用次于Hp感染。因此,在胃癌的筛查流程中,Hp感染的检测成为必要的筛查方法之一。

04

血清肿瘤标志物检测

 

      目前常用肿瘤标志物包括癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242等,但上述肿瘤标志物在进展期胃癌中的阳性率仅为20%~30%,在早期胃癌中的阳性率低于10%,因此对于早期胃癌的筛査价值有限,因此不建议作为胃癌筛查的方法。血清胃癌相关抗原(monoclonal gastric cancer 7 antigen,MG7-Ag)是我国自主发现的胃癌肿瘤标志物,MG7抗原表达在胃癌前疾病、胃癌前病变和胃癌的阳性率依次为40.5%、61.0%和94.0%,且胃癌前病变MG7抗原的假阳性率仅为12.8%,可能提示胃癌的高风险。MG7抗原作为单一生物标志物在胃癌诊断的敏感性与特异性均较高,需要进一步开展临床研究,评价其在早期胃癌筛查中的价值。

 

内镜筛查

 
 

电子胃镜筛查

01

        普通内镜适用于发现进展期胃癌,对早期胃癌的检出率较低,早期胃癌的发现更依赖于检查者的内镜操作经验、电子或化学染色和放大内镜设备。因此,首先采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群,继而进行有目的的内镜下精查是更为可行的筛查策略。

 

磁控胶囊胃镜筛查

02

        由于胃腔较大,常规的被动式小肠胶囊内镜不适合胃部疾病的诊断,目前应用成熟的技术是磁控胶囊胃镜(magnetically-controlled capsule endoscopy,MCE),是将胶囊内镜(CE)技术和磁控技术成功结合的新一代主动式胶囊内镜,具有全程无痛苦、便捷、诊断准确度高的优点。目前在临床广泛应用的主要是我国自主研发的安翰磁控胶囊胃镜系统(国械注准20173223192)。

 

 

高清内镜精查

03

        早期胃癌的内镜下精查应以普通白光内镜检查为基础,全面清晰地观察整个胃黏膜,熟悉早期胃癌的黏膜特征,发现局部黏膜颜色、表面结构改变等可疑病灶,可根据各医院设备状况和医师经验,灵活运用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜等特殊内镜检查技术,以强化早期胃癌的内镜下表现,不但可提高早期胃癌的检出率,而且还能提供病变深度、范围、组织病理学等信息。

 
 
 

胃癌筛查策略

 
 
 

    近期国内一项联合PGⅠ、PGⅡ、PGR、Hp抗体和G-17共5项血清学指标作为胃癌筛查策略的研究表明,PGⅠ和PGR降低与胃癌的高风险相关,而G-17水平低于0.5 pmol/L和高于4.7 pmol/L均与胃癌的高风险相关,提示联合多项血清学指标的筛查策略有助于区分胃癌的高风险人群。

 

新型胃癌筛查评分系统

        近期,国家消化病临床医学研究中心(上海)开展了一项全国120余家医院参加的大数据、多中心临床研究,对近15 000例的胃癌风险人群进行了血清PG、G-17和Hp抗体的检测,所有筛查对象均接受了内镜检查。结果表明,当PGR低于3.89,G-17高于1.50 pmol/L时,胃癌的发生风险显著增高,这为建立新的胃癌风险人群筛查评分系统奠定了基础。经过统计学分析,在胃癌风险人群中,年龄、性别、Hp抗体、PG、G-17是与胃癌发生最相关的5个因素,分别予以不同的分值,可反映胃癌的发生风险。

       在上述研究的基础上,建立了新的胃癌筛查评分系统,该系统包含5个变量,总分0~23分,根据分值可将胃癌筛查目标人群分为3个等级:胃癌高危人群(17~23分),胃癌发生风险极高;胃癌中危人群(12~16分),有一定胃癌发生风险;胃癌低危人群(0~11分),胃癌发生风险一般。通过5 000余例的验证队列筛查结果证实,采用新型评分系统筛查胃癌的效能有显著提高。

\

新型胃癌筛查评分系统

 

早期胃癌筛查的建议流程

 
 
 

      采用新型胃癌筛查评分系统,可以显著提高筛查效率,对胃癌发生风险最高的人群采取内镜精查策略,从而提高早期胃癌诊断率,同时可针对相对低风险人群采取适合的随访策略,节约医疗资源。参考国内外的既往胃癌筛查方法,结合国内最新的临床证据,建议推荐的早期胃癌筛查流程如图:
 

\

早期胃癌筛查的推荐流程

 

 
 
 
 
 

委员会成员

参与本共识意见制定的专家:李兆申、白书忠、王贵齐、张澍田、令狐恩强、袁媛、姒健敏、吕宾、于红刚、邹多武、党彤、孙明军、杨玉秀、刘思德、郭强、吕农华、张国新、陈卫昌、许建明、张开光、和水祥、李良平、何兴祥、王雯、徐卸古、曾强、陈刚、范竹萍、宋震亚、刘玉萍、洪海鸥、游苏宁、仇晓华、冯缨、唐涌进、付晓霞、郭学刚、金震东、邹晓平、戈之铮、王邦茂、姜慧卿、任旭、周平红、李延青、刘俊、李汛、徐红、梅浙川、陈卫刚、任建林、柴宁莉、杜奕奇、廖专、王洛伟、蔡全才

主要起草者:杜奕奇、蔡全才、廖专、方军、朱春平

 

 
 
 
 
 

参考文献略

国家消化系统疾病临床医学研究中心 

中华医学会消化内镜学分会 

中华医学会健康管理学分会 

中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会 

中国医师协会内镜医师分会消化内镜健康管理与体检专业委员会 

国家消化内镜质控中心

 中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会 

 

本文全文发表于

《中华健康管理学杂志》2018年1期

 

引用本文: 国家消化系统疾病临床医学研究中心, 中华医学会消化内镜学分会, 中华医学会健康管理学分会, 等.  中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)(2017年,上海) [J]. 中华健康管理学杂志,2018,12( 1 ): 8-14. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2018.01.003

 

前言

 

      胃癌(gastric cancer,GC)是最常见的消化道肿瘤之一,严重威胁人类的生命健康。2017年12月22日,由国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)牵头,联合中华医学会消化内镜学分会和健康管理学分会、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会和消化内镜健康管理与体检专业委员会、国家消化内镜质控中心和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会,组织我国消化、内镜、肿瘤和健康管理等多学科专家,在2014年制定的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年,长沙)》的基础上,进一步细化并确立适合我国国情的早期胃癌筛查流程,联合制定本共识意见。

 

筛查对象  

 

        根据我国国情和胃癌流行病学资料,并参照《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年,长沙)》,确定我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁,且符合下列任意一条者,建议其作为胃癌筛查对象人群:①胃癌高发地区人群;②Hp感染者;③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病;④胃癌患者一级亲属;⑤存在胃癌其他风险因素(如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。

 

筛查方法

 

血清学筛查

 

01

血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)检测

 

        PG是胃蛋白酶的无活性前体。根据生物化学和免疫活性特征,PG可分为PGⅠ和PGⅡ2种亚型。PGⅠ主要由胃体和胃底腺的主细胞和颈黏液细胞分泌,而PGⅡ除了由胃底腺分泌外,胃窦幽门腺和近端十二指肠Brunner腺也可以分泌。PG是反映胃体胃窦黏膜外分泌功能的良好指标,可被称为"血清学活检"。当胃黏膜发生萎缩时,血清PGⅠ和(或)PGR(PGⅠ与PGⅡ比值)水平降低。有研究认为,将"PGⅠ≤70 μg/L且PGR≤3"(不同检测产品的参考值范围不同)作为针对无症状健康人群的胃癌筛查界限值,具有较好的筛查效果。

 

02

血清胃泌素17(gastrin-17,G-17)检测

 

        G-17是由胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素,主要生理功能为刺激胃酸分泌、促进胃黏膜细胞增殖与分化,它在人体中的含量占有生物活性胃泌素总量的90%以上。G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一,可以提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖,血清G-17水平取决于胃内酸度及胃窦G细胞数量,G-17本身在胃癌的发生、发展过程中也有促进作用。有研究表明,当血清G-17水平升高,可以提示存在胃癌发生风险。有研究认为,血清G-17联合PG检测可以提高对胃癌的诊断价值。

 

03

Hp感染检测

 

     Hp已于1994年被WHO的国际癌症研究机构(IACR)列为人类胃癌第Ⅰ类致癌原。目前认为Hp感染是肠型胃癌(占胃癌绝大多数)发生的必要条件,但不是唯一条件。胃癌的发生是Hp感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果,环境因素在胃癌发生中的作用次于Hp感染。因此,在胃癌的筛查流程中,Hp感染的检测成为必要的筛查方法之一。

04

血清肿瘤标志物检测

 

      目前常用肿瘤标志物包括癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242等,但上述肿瘤标志物在进展期胃癌中的阳性率仅为20%~30%,在早期胃癌中的阳性率低于10%,因此对于早期胃癌的筛査价值有限,因此不建议作为胃癌筛查的方法。血清胃癌相关抗原(monoclonal gastric cancer 7 antigen,MG7-Ag)是我国自主发现的胃癌肿瘤标志物,MG7抗原表达在胃癌前疾病、胃癌前病变和胃癌的阳性率依次为40.5%、61.0%和94.0%,且胃癌前病变MG7抗原的假阳性率仅为12.8%,可能提示胃癌的高风险。MG7抗原作为单一生物标志物在胃癌诊断的敏感性与特异性均较高,需要进一步开展临床研究,评价其在早期胃癌筛查中的价值。

 

内镜筛查

 
 

电子胃镜筛查

01

        普通内镜适用于发现进展期胃癌,对早期胃癌的检出率较低,早期胃癌的发现更依赖于检查者的内镜操作经验、电子或化学染色和放大内镜设备。因此,首先采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群,继而进行有目的的内镜下精查是更为可行的筛查策略。

 

磁控胶囊胃镜筛查

02

        由于胃腔较大,常规的被动式小肠胶囊内镜不适合胃部疾病的诊断,目前应用成熟的技术是磁控胶囊胃镜(magnetically-controlled capsule endoscopy,MCE),是将胶囊内镜(CE)技术和磁控技术成功结合的新一代主动式胶囊内镜,具有全程无痛苦、便捷、诊断准确度高的优点。目前在临床广泛应用的主要是我国自主研发的安翰磁控胶囊胃镜系统(国械注准20173223192)。

 

 

高清内镜精查

03

        早期胃癌的内镜下精查应以普通白光内镜检查为基础,全面清晰地观察整个胃黏膜,熟悉早期胃癌的黏膜特征,发现局部黏膜颜色、表面结构改变等可疑病灶,可根据各医院设备状况和医师经验,灵活运用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜等特殊内镜检查技术,以强化早期胃癌的内镜下表现,不但可提高早期胃癌的检出率,而且还能提供病变深度、范围、组织病理学等信息。

 
 
 

胃癌筛查策略

 
 
 

    近期国内一项联合PGⅠ、PGⅡ、PGR、Hp抗体和G-17共5项血清学指标作为胃癌筛查策略的研究表明,PGⅠ和PGR降低与胃癌的高风险相关,而G-17水平低于0.5 pmol/L和高于4.7 pmol/L均与胃癌的高风险相关,提示联合多项血清学指标的筛查策略有助于区分胃癌的高风险人群。

 

新型胃癌筛查评分系统

        近期,国家消化病临床医学研究中心(上海)开展了一项全国120余家医院参加的大数据、多中心临床研究,对近15 000例的胃癌风险人群进行了血清PG、G-17和Hp抗体的检测,所有筛查对象均接受了内镜检查。结果表明,当PGR低于3.89,G-17高于1.50 pmol/L时,胃癌的发生风险显著增高,这为建立新的胃癌风险人群筛查评分系统奠定了基础。经过统计学分析,在胃癌风险人群中,年龄、性别、Hp抗体、PG、G-17是与胃癌发生最相关的5个因素,分别予以不同的分值,可反映胃癌的发生风险。

       在上述研究的基础上,建立了新的胃癌筛查评分系统,该系统包含5个变量,总分0~23分,根据分值可将胃癌筛查目标人群分为3个等级:胃癌高危人群(17~23分),胃癌发生风险极高;胃癌中危人群(12~16分),有一定胃癌发生风险;胃癌低危人群(0~11分),胃癌发生风险一般。通过5 000余例的验证队列筛查结果证实,采用新型评分系统筛查胃癌的效能有显著提高。

新型胃癌筛查评分系统

 

早期胃癌筛查的建议流程

 
 
 

      采用新型胃癌筛查评分系统,可以显著提高筛查效率,对胃癌发生风险最高的人群采取内镜精查策略,从而提高早期胃癌诊断率,同时可针对相对低风险人群采取适合的随访策略,节约医疗资源。参考国内外的既往胃癌筛查方法,结合国内最新的临床证据,建议推荐的早期胃癌筛查流程如图:

早期胃癌筛查的推荐流程

 

 
 
 
 
 

委员会成员

参与本共识意见制定的专家:李兆申、白书忠、王贵齐、张澍田、令狐恩强、袁媛、姒健敏、吕宾、于红刚、邹多武、党彤、孙明军、杨玉秀、刘思德、郭强、吕农华、张国新、陈卫昌、许建明、张开光、和水祥、李良平、何兴祥、王雯、徐卸古、曾强、陈刚、范竹萍、宋震亚、刘玉萍、洪海鸥、游苏宁、仇晓华、冯缨、唐涌进、付晓霞、郭学刚、金震东、邹晓平、戈之铮、王邦茂、姜慧卿、任旭、周平红、李延青、刘俊、李汛、徐红、梅浙川、陈卫刚、任建林、柴宁莉、杜奕奇、廖专、王洛伟、蔡全才

主要起草者:杜奕奇、蔡全才、廖专、方军、朱春平

 

 
 
 
 
 

参考文献略

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