2017台湾幽门螺杆菌共识:胃癌风险控制策略

2018-08-21 16:54   来源: 南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)消化科  作者:李超
昨天,医声医事栏目中,台湾林肇堂教授介绍了关于台湾胃癌风险控制的成果和策略,其中重点谈到了内镜筛查与化学性预防在降低胃癌发生率方面的重要作用。实际上,内镜筛查和化学性预防对于胃癌风险控制的具体策略已经被写入了2017台湾幽门螺杆菌共识。今天,小编特别推荐大家通过共识来详细了解台湾胃癌风险控制策略—内镜筛查和化学性预防。

在一般人群中,H.pylori感染的筛查—治疗策略可能是减少胃癌负担的有希望的方法。但是,根除H.pylori不能完全避免胃癌,高风险的个体需要胃镜或另一种形式的长期监控。

 

在台湾,全台湾范围内可提供医保覆盖的内镜检查意味着有一个可靠的监测工具来评估H.pylori根除后的癌前变化的控制和发现早期胃癌。这些措施将提高胃癌生存率。目前的共识建议H.pylori感染的筛查检测和H.pylori根除后高危人群的内窥镜监控作为一种经济有效的方法来改善胃癌的控制。

 

 
 

推荐意见1:H.pylori 根除可降低胃癌的发病率及延缓胃损伤癌前病变的进展 (证据水平:1a,同意:100%,推荐等级:A)。

 
 

 

超过80%的胃癌可能是H.pylori感染引起的。Meta分析和RCT支持无症状个体进行H.pylori根除治疗,因为能降低34%胃癌风险。另一个更新的Meta分析检查了8个RCT和16个队列研究显示,根除H.pylori导致胃癌风险降低了47%。早期胃癌内镜切除患者(54%风险降低,95%CI:40%65%)比无症状个体(38%风险降低,95%CI:21%~51%)获得更大的收益。根据 NHIRD,早期根除H.pylori可能降低消化性溃疡病患者胃癌的风险。根除H.pylori可以减少和/或逆转胃癌前病变的发病率。因为适当的治疗可以消除一般人群中超过90%个体的H.pylori感染,我们建议根除H.pylori来预防胃癌。

 

 
 

推荐意见2:H.pylori根除可降低肿瘤切除后异时性胃癌的发生风险(证据水平:1b,同意:96%,推荐等级:A)。

 
 

 

由于H.pylori在胃癌变中的重要作用,胃癌患者肿瘤切除后应该根除H.pylori预防复发。在日本,胃镜下切除胃癌后根除H.pylori后异时性胃癌的发生风险降低(HR=0.34,95%CI:0.1~0.73)。此外,一个Meta分析证实,胃镜下切除胃癌后根除H.pylori异时性胃癌的发生风险降低了58%。

 

 
 

推荐意见3:在H.pylori根除后,NSAID可通过阻止癌前病变的进展来提供化学预防,从而降低胃癌的风险,然而,应考虑其不良影响(证据水平:2b,同意:92%,推荐等级:B)。

 
 

 

H.pylori感染在胃癌癌变过程中诱导慢性炎症和多阶段癌前过程。H.pylori相关癌前病变中COX-2上调,H.pylori根除后仍然存在。WONG等观察到某些胃癌癌前病变在选择性COX-2抑制剂治疗24个月后发生逆转。然而,在COX-2抑制剂治疗后的H.pylori根除对于先前胃病变的逆转无显著影响。SHEU等研究显示,12个月的COX-2抑制剂疗法在根除H.pylori后促进了逆转和阻止了肠化的进展。一个Meta分析显示,阿司匹林和/或NSAID 使用者已经降低了胃癌的风险。基于台湾NHIRD的数据,每年常规使用NSAID 导致胃癌风险降低21%,并且对于H.pylori感染患者益处更大。基于这些观察,根除H.pylori后使用NSAID化学预防可能对胃癌癌前病变的逆转有益;但是在临床实践中,该方法可能会导致更多不良事件(例如出血)和更多费用。因此,在将这些发现转变成临床实践之前,必须仔细权衡利弊。

 

 
 

推荐意见4:H.pylori感染的筛查—治疗可经济、高效地降低中、高风险人群胃癌的发病率(证据水平:2a,同意:88%,推荐等级:B)。

 
 

 

由大规模筛查和根除H.pylori所提供的优势需要成本效益分析。对23项成本效益分析的系统评估得出结论认为这一策略是划算的。西方国家最初的成本效益分析推荐筛查从50岁以上的个体开始,因为成本效益比随着年龄减小逐渐降低。与之相比,最近的专注于东亚人群的风险—收益分析提示H.pylori根除在年轻人中也是划算的。一个基于台湾NHIRD的模拟研究提示,因胃癌死亡的预期年龄,30岁比50岁更多。因此,在H.pylori感染率高的中高危地区筛查—治疗策略可能降低增加的成本—收益比,如果该策略在30岁开始。

 

 
 

推荐意见5:在H.pylori根除后,患有胃癌前病变的患者仍然具有增加的胃癌风险,因此需要通过OLGA/OLGIM系统按预定的时间间隔进行内窥镜监测(证据:水平2b,同意:96%,推荐等级:A)。

 
 

 

尽管根除H.pylori能降低胃癌的发生率,某些患者在根除后仍然存在胃癌的风险,例如那些具有广泛萎缩性胃炎或肠化生的患者。癌前病变的可靠分期需要明确定义的活检样本方案,例如使用更新的悉尼系统。根据萎缩性胃炎或肠化生的程度和形态,两个上级分期系统,可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估(OLGA)或可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估(OLGIM)可以评估胃癌前病变患者胃癌的风险。胃癌患者的一级亲属增加了晚期OLGA和OLGIM(Ⅲ和Ⅳ),H.pylori感染和胃体为主胃炎的流行率。

 

一个12年的前瞻性队列研究显示,所有的胃肿瘤来自被评估为高阶段OLGM的组织。萎缩性胃炎患者胃癌的年发生率为 0.08%~0.30%,肠化患者为 0.13%~0.54%,低级别异型增生为0.39%~0.56%。胃癌的 5年、10年、15年累积发病率在有肠化和低级别患者中分别为5.6%、8.7%、18.9%。因此,内镜监控应被用于发现H.pylori根除后被这些分期系统定义为有癌前病变患者的早期胃癌。

 

内镜间隔1~3年的监控策略对于广泛性萎缩性胃炎或肠化生的患者来说具有成本效益。因此,可以通过OLGA/OLGIM 估癌前病变,然后可以确立H.pylori根除后内窥镜监测的间隔,以改善胃癌的控制。

 

 
 

推荐意见6:高级别胃上皮内瘤变(异型增生)患者应接受内镜或手术切除(证据水平:2b,同意:100%,推荐等级:A)。

 
 

 

根据 WHO,胃癌前病变包括腺瘤、低级别上皮内瘤变(异型增生)、高级别上皮内瘤变(异型增生)。对于有高级别上皮内瘤变的患者,每年的进展范围为1.4%~3.3%,近25%的患者在1年内发展为胃癌。台湾的队列研究报道从高级别上皮内瘤变发展为胃癌的风险比率(HR)为18.8(95%CI:9.0~39.5)。高级别上皮内瘤变患者的高进展率表明,高级别上皮内瘤通常包含未能被活检到癌灶。因此,我们建议采取积极的策略,如内镜或手术切除。

 

 
 

推荐意见7:血清胃蛋白酶原、抗H.pylori抗体和某些人口统计学特征可用于鉴定具有高胃癌风险的患者(证据水平:2a,同意:92%,推荐等级:B)。

 
 

 

尽管组织学评估能预测胃癌的风险,但这是一种侵入性方法。血清学试验可以作为大规模筛查和预测胃癌风险的替代方法。一个Meta分析评估当使用胃蛋白酶原Ⅰ(≤70 ng/ml)和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值(≤3)预测胃癌敏感性为77.3%,特异性为73.2%。特别是东亚的队列中,胃蛋白酶检测和H.pylori抗体是胃癌的重要预测因素。基于台湾NHIRD的分析,研究者已经建立了一种人口学因素(年龄、性别、溃疡位置、溃疡并发症、H.pylori根除和NSAID使用)的危险评估方法来预测1年和2年的胃癌风险。基于预测的风险分数和1年胃癌累积发病率从最低到最高四分位数(7.4、14.2、25.5 和 86.6每10 000人),列线图的应用允许将患者划分为四分位数。

 

本文摘自:2017年台湾幽门螺杆菌共识:关于幽门螺杆菌感染的临床管理、筛选治疗和监控以改善台湾地区胃癌控制的共识. 胃肠病学和肝病学杂志. 2018, 27 (1):1-12.

 

 

译者:李超,审校:张振玉  南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)消化科

 
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