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医声医事丨吕农华教授:Hp根除失败的主要原因及对策

2018-02-02 11:05   来源:  作者:
幽门螺杆菌(Hp)是胃炎、胃溃疡的最重要原因之一,也是胃癌前期病变加重的主要原因之一。为了帮助临床医生合理处理Hp感染,为了对Hp感染进行更加深入的研究,消化界联合深圳中核海得威策划了一期Hp专题学术采访。

我们有幸采访到中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌及消化性溃疡病学组组长吕农华教授,接下来请吕教授为大家做详细解读。

我们有幸采访到中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌及消化性溃疡病学组组长吕农华教授,接下来请吕教授为大家做详细解读。

 

 

1.消化界:目前,很多人都认识到提高首次Hp根除率的重要性,请您结合临床帮大家总结下影响Hp根除失败的主要原因?

 

吕农华教授:临床诊疗过程中,很多医生都有“Hp根除率在下降”的感觉。过去,Hp根除率可以达到90%以上,而现在,很多患者首次根除时发生失败,主要原因如下:

 

(1)患者原因:主要包括四点:其一,患者的依从性差,服药过程中出现某些消化道或其他不适症状时,不能坚持按时、按医嘱服药,导致整个用药疗程不能完成。其二,患者坚持用药了,但用药完毕却没有按时复查,导致医生不能及时评估治疗效果,耽误后续补救治疗。其三,患者的基因多态性问题,基因多态性会影响患者的用药效果,如果患者存在快代谢(通过检测可获知),那么意味着PPI用药剂量可能要加倍,或者选择不受基因多态性影响的更合适的药物。其四,患者感染的细菌负荷过大,“敌人”太多,治疗也就更难。

 

(2)医生的原因:即医生所选择的治疗方案不合理和/或治疗过程中缺乏规范的检测。

 

中国Hp感染的患者多,医生多,能不能选用很好的治疗方案,是根除Hp感染的关键。在我国,甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星3种抗生素的耐药率相对较高。如果医生的治疗方案内包含有耐药率较高的药物,则显然,患者的根除率就会下降。另一方面,如果医生治疗的过程中,没有对患者进行规范的检测,则治疗的效果如何,无法有效评估,根除率进一步下降。

 

(3)细菌本身的原因:这是导致Hp根除率失败的最关键的原因。包括两种情况,一种情况是Hp对抗生素产生耐药性;另一种情况是同一患者感染一株/种以上的Hp菌株,它们对抗生素既有敏感的,又有耐药的,治疗时,敏感的Hp 90%以上都被杀死了,而耐药的几乎没有被杀伤。

 

Hp对抗生素之所以产生耐药,与环境、用药等相关。我们知道,中国用于Hp感染的抗生素并不是消化科医生专门用于治疗Hp的,在其他疾病中,包括抗病毒治疗过程时,都会用到抗生素,甚至在养鸡养鸭的动物饲料中都会添加有抗生素。这些都导致了Hp本身对抗生素的耐药性,这种耐药性,直接导致的结果就是原有治疗方案根除率失败。

 

 

2.消化界:临床实践中把握哪些要点有助于提高首次根除率?

 

吕农华教授:避免根除率下降,提高首次根除率,医生是关键,可从以下几点把握:

 

(1)治疗前详细了解患者的既往史

 

首次根除患者,应详细了解其既往史。如果患者有长期应用抗生素史,医生要考虑该患者是否要回避一些已经用过的抗生素。对治疗失败的患者,如果打算再治疗,这就更显得重要了。

 

(2)选择敏感的抗生素组合方案

 

第五次全国Hp感染处理共识报告推荐了7个治疗方案,均为两种抗生素+PPI+铋剂,其中最重要的就是两个敏感抗生素了。在中国,用于Hp治疗的、目前有循征医学支持的,有6个抗生素,分别为阿莫西林、痢特灵(呋喃唑酮)、四环素、克拉霉素,甲硝唑和左氧氟沙星,而阿莫西林、呋喃唑酮、四环素,耐药率相对低,克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星,耐药率相对高。临床选择时,医生应尽量选择两种敏感的抗生素组合,这是提高首次根除率的一个关键。

 

(3)使用含铋剂的四联方案

 

第五次全国Hp感染处理共识报告推荐含铋剂的四联方案治疗Hp感染,原因在于铋剂本身具有抗Hp作用,可提高Hp根除率。含铋剂的四联方案,在治疗Hp感染方面,不仅是当今我国的主流,也被国际共识所推荐。

 

(4)使用高效PPI制剂

 

临床上,碰到一个治疗失败的患者,医生除了要考虑抗生素的原因外,还要考虑该患者是不是在PPI用药上有问题。

 

PPI在人体内的代谢受CYP2C19基因多态性的影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,可提高根除率。 

 

(5)有条件的地区,开展细菌培养

 

抗生素的耐药性可能存在地区差异,比如有些地区克拉霉素耐药率很高,有些地区则较低。所以,如果有条件,推荐先做药敏试验,然后根据药敏试验用药。

 

(6)疗程足够或适当延长疗程

 

根除Hp时,疗程不足也是导致其失败的一个原因。现有国内外多项研究均证实,疗程足够或适当延长疗程,不但可提高Hp根除率,而且能减少Hp对抗菌药物耐药的产生。我国第五次全国Hp感染处理共识报告推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10或14d。

 

(7)治疗过程中,给予规范检测

 

对治疗效果进行检测评估是Hp感染治疗的另一个重要方面。一般来说,一个疗程结束后,患者至少要停药4周再次来复查。如果疗程结束时,没有对患者进行规范检测,则治疗成功与否、方案正确与否,患者是复燃还是再感染,一切将无从可知。

 

目前临床检测Hp感染的金标准是做呼气试验,可以用13C或14C呼气试验来证实这次治疗是否成功。

 

 

3.消化界:按照Hp菌株毒力基因型不同针对性采取措施,您认为这会成为未来根除Hp感染的一种趋势吗?

 

吕农华教授:从目前的循证医学来看,按照Hp菌株毒力基因型不同针对性采取措施,在学术界尚未被推荐。

 

国际知名专家格雷汉姆曾说过这样一句话,Hp没有好的,只有死了的Hp才是好的。Cag A阳性菌的致病性较Cag A阴性菌强,但Cag A阴性不代表就不致病。也就是说,不同毒力基因型在致病的强度上不一样,但是都是致病的,这也是我们把Hp定义为致病菌的原因。既然是致病菌,不同的菌株,不同的基因型,仅仅是毒力强弱的不同,致病性仍然是一样的,为什么不治疗呢?

 

另外,在东亚一带,Hp的阳性率仍然是很高的,其中大约90%以上为Cag A阳性菌。因此,从经济学角度来说,检测Hp菌株毒力基因型,针对性采取措施,收益甚微。

 

目前,学术界仍在不断研究,不断发展,在目前的循征医学证据下,我认为暂不会成为趋势。

 

 

4.消化界:请您结合第五次全国Hp感染处理共识报告为大家讲解下难治性Hp感染的临床处理要领。

 

吕农华教授:临床上,很多专家把反复治疗3次及以上,仍然失败的Hp感染,称为难治性Hp感染。

 

我个人认为,Hp感染的治疗,与克罗恩病、炎症性肠病的难治性不是一个概念。Hp感染难治,其实只是因为反复治疗失败,如治疗方案不对,治疗肯定不成功,一次或两次不成功,大家就认为是难治性Hp了。所以,我认为难治性是相对的,是与治疗方案的规范与否密切相关的。

 

我们南昌大学第一附属医院Hp根除率基本在95%~98%之间,很少失败,究其原因就是我们长期以来一直采取很规范的治疗方案,也就是含铋剂的四联治疗方案。抗生素选用在我国耐药率仍比较低的呋喃唑酮和阿莫西林。对于治疗失败的患者,我们的经验是:

 

(1)检测患者的基因多态性,看患者是否存在快代谢。检测结果显示,治疗失败患者中快代谢占有相当大的比例,也就是说PPI的用药出现问题。既然是快代谢,那么我们会加大PPI的用药剂量。一般采取双倍剂量的PPI后,这部分患者也就治疗成功了。

 

(2)给患者做细菌培养,根据培养结果选择抗生素。事实上,培养的结果显示,几乎99%的患者都是对左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑耐药。我们会采取含四环素的铋剂四联方案给予补救治疗,通常就能治疗成功。

 

(3)了解患者的服药情况,是否按时服药,有没有减量服药等。

 

(4)了解患者的既往病史及既往用药史。根据其用药情况,排除耐药抗生素,重新设计治疗方案,选用敏感抗生素。

 

(5)适当延长疗程。南昌大学第一附属医院通常以10天为一个疗程,如果患者治疗失败,会延长其治疗疗程至14天,提高补救治疗的成功率。

 

那么,针对那些根除两次、三次仍然失败的患者又该怎么办呢?首先,根据共识,3个月到半年内不再给予治疗,其次,可以给予患者两周以上的微生态制剂治疗。微生态制剂一方面可以改善患者的整个胃肠道环境,一方面可以降低抗生素带来的副反应。半年后,重新对患者进行评估,制定治疗方案。如果患者有根除适应证,如消化性溃疡、正在服用非甾体消炎药、有胃癌家族史等,这类患者就必需继续治疗。

 

专家名片

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吕农华教授

 

南昌大学第一附属医院消化内科主任医师、教授、博士研究生导师

中华医学会消化病学分会常务委员

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组长

中华医学会消化病学分会内外科对话协作组组长

中国医师协会胰腺病专业委员会副主任委员

中国医师协会胰腺病专委会急性胰腺炎学组组长

江西省医学会消化专业委员会主任委员

江西省消化疾病研究所所长

江西省消化疾病研究重点实验室主任

江西省消化与消化内镜质控中心主任

 
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