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老年人幽门螺杆菌感染的诊治

2018-03-16 10:27   来源:  作者:
幽门螺杆菌(Hp)感染是引起慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤和胃癌的主要病因之一。近年来,国内外各学术组织连续发布了多个关于Hp感染处理的共识意见,强调Hp胃炎是一种感染性疾病,Hp根除治疗可作为胃癌的一级预防措施。这些建议引发了人们对Hp感染患者是否都有必要进行治疗展开热烈的讨论。老年人作为Hp感染的高发人群,具有很多特殊性,现综述如下。

 

 

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老年人Hp感染的流行病学

 

我国已迈入老龄化社会。研究表明,发展中国家老年人Hp感染率明显高于青年人。意大利一项研究报道,40%~60%的无症状老年人Hp感染阳性,患上消化道疾病的老年人群中,超过70%Hp感染阳性。2010年,宣武医院随机抽取北京市市区、郊区和山区共2006例60岁以上的老年人进行问卷调查,并检测血清Hp抗体和粪便Hp抗原。结果发现Hp感染率达83.4%,男性和女性老年人的Hp感染率无明显差异。其Hp高感染率与生活习惯及社会经济状况相关。虽然Hp感染率随年龄增长而增加,但当人群年龄>85岁后,Hp感染率即处于平台期甚至有下降趋势,Torres等认为这与高龄老年人体质差、多次应用抗生素,导致Hp感染率被低估有关,另外,高龄老年人抗酸药物应用增多,胃内Hp增殖被抑制也是原因之一。

 

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老年人Hp感染的检测

 

1.血清Hp抗体检测

 

常规检测血清Hp抗体IgG,该抗体通常于Hp感染后2~3周出现,Hp根除后逐渐减少。IgG抗体阳性并不能代表Hp现症感染,也不能用于根除治疗后复查,因此临床应用受限。研究表明,血清Hp抗体检测诊断老年人Hp感染的敏感性和特异性都不高。目前普遍认为血清Hp抗体检测会高估Hp的现症感染,血清Hp抗体下降的时间和持续时间与胃部炎症的改善并没有很好的相关性。也有观点认为老年人体质弱,免疫功能低下(近30%的老年人存在营养不良),不易对Hp感染产生抗体反应,导致血清Hp抗体检测会低估其Hp的现症感染率。另外,老年人常因反复泌尿系感染和肺部感染需行抗生素治疗,导致血清Hp抗体检测呈现假阴性。故目前不推荐用血清Hp抗体IgG检测来反映老年人的Hp感染状况。

 

2.尿素呼气试验

 

尿素呼气试验用于老年人的Hp检测具有检测方便(即使严重认知障碍的老年人也能配合)、敏感性高(100%)、特异性高(95.7%)、准确性高(可达98%)的优点。尿素呼气试验阳性表明胃内有能够产尿素酶的Hp现症感染。也有研究认为尿素呼气试验可能会高估老年人的Hp现症感染率,因为老年人胃黏膜萎缩,胃内呈低酸状态,会导致产尿素酶的细菌迁移至口腔中,引起Hp检测的假阳性。但是对于胃切除术后的老年人而言,因胃内产尿素酶的细菌量减少,以及试剂可能在残胃内存留时间过短等因素,会导致尿素呼气试验检测的假阴性,最终低估老年人的Hp现症感染率。

 

3.粪便Hp抗原检测

 

老年人慢性便秘发病率高,Hp传输至结肠的时间延长,粪便Hp抗原在传输过程中降解增多,导致该检测在老年人中的敏感性下降。另外,质子泵抑制剂(PPI)的应用使胃内pH升高,Hp形成的菌落减少,导致粪便Hp抗原检测的精确性下降。

 

4.胃镜下活检进行快速尿素酶试验、病理组织学检查和细菌培养

 

相对于组织病理学检查和血清Hp抗体检测,内镜下取组织活检标本行快速尿素酶试验检测方法对老年患者的敏感性较低(仅57%),与慢性胃黏膜萎缩导致胃内低酸状态、PPI和抗生素的应用等有关,由此推断,病理组织学检测老年人Hp感染的敏感性也较低。单纯应用抗生素比单纯应用PPI者,组织学检测Hp阴性的可能性更高。正在进行抗酸治疗的老年患者,Hp的主要定植部位由胃窦移至胃底、胃体,胃镜活检部位的选择也很重要,在显微镜下可以观察到,肠化生胃黏膜的Hp检出率很低。

 

由于培养有一定技术要求,Hp体外培养及药敏试验目前暂未普及,上述各种使组织学检查敏感性降低的因素都可以导致Hp细菌培养的假阴性,故目前不推荐单纯细菌培养用于Hp感染的常规诊断。不过,药敏试验是尽量减少误用抗菌药物、有效提高根除率的最佳策略。应用分子生物学技术检测Hp耐药基因突变预测耐药的方法已具有临床实用价值,但目前还未成为临床主流策略。

 

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老年人Hp感染的治疗

 

1.治疗指征

 

国内外诸多共识意见均认为不同个体间Hp根除治疗获益存在差异,在老年人群中尤为如此。在临床中老年患者涉及Hp根除治疗指征的常见问题包括以下方面:

 

(1)与Hp感染相关的消化道疾病

 

①消化性溃疡:与青年人相比,老年人Hp相关性消化性溃疡的症状多不典型,并发出血及幽门梗阻的几率明显升高。据报道,53%~73%的老年消化性溃疡患者Hp检测阳性,但是这些患者进行Hp根除治疗的却不多。一项短期的临床病例对照研究显示,对Hp检测阳性并伴有消化性溃疡的老年患者,行Hp根除治疗能使溃疡愈合率超过95%,能使85%的消化性溃疡患者相关的临床症状改善。另一项研究显示老年消化性溃疡患者根除Hp后,溃疡复发率为2%,明显低于未根除Hp者(42%)。因此,强烈推荐对Hp阳性的消化性溃疡老年患者进行Hp根除治疗。

 

②胃恶性肿瘤与癌前疾病或状态:推荐对胃癌术后和胃MALT淋巴瘤患者进行Hp根除治疗。慢性胃炎伴胃黏膜萎缩和糜烂是临床常见问题,目前还未明确老年和Hp感染是否都是慢性萎缩性胃炎的独立危险因素。研究发现,胃镜病理Hp阳性的老年人萎缩性胃炎发病率高于年轻人。目前已经认识到,在Hp阴性的人群中,年龄并不影响胃酸分泌,而在Hp阳性的人群中,胃酸分泌是随着年龄增长而减少的,原因可能与胃底黏膜萎缩随着年龄增长而增加有关。有研究表明,老年人Hp感染后进行Hp根除治疗,明显改善胃黏膜的炎症、减轻胃黏膜萎缩程度,防止肠化生程度进一步加重。因此,对慢性胃炎伴胃黏膜萎缩和炎症的老年患者可以进行Hp根除治疗。同时,也应考虑到胃黏膜恶性病变发生发展的规律性,有资料显示,根除Hp后10年的累计胃癌发生率可达到6.8%,胃黏膜萎缩是该组患者发生胃癌的高风险因素,根除Hp并不能降低已有肠化生或不典型增生患者发生胃癌的风险,因此,对于预期生存低于10年的高龄患者,需要评估Hp根除治疗对预防其胃癌发生有无实际意义。

 

③消化不良:Hp胃炎可在部分患者中引起消化不良症状。既往研究表明,Hp根除治疗2个月后,老年功能性消化不良患者的症状明显改善。目前,在消化不良处理中,检测和根除Hp已在国际上获得共识,诊断功能性消化不良应先除外Hp性消化不良。对于有消化不良症状的老年患者,必须进行胃镜检查以除外器质性病变后才能诊断,否则得出的结论可能产生误导。

 

(2)与Hp感染相关的其他疾病状态

 

①非甾体抗炎药(NSAIDs)性消化性溃疡:老年人的Hp感染与NSAIDs相关性消化性溃疡相关,事实上,NSAIDs应用和Hp感染是老年人上消化道出血的两个独立危险因素。研究表明,老年和Hp感染能降低胃黏膜的疏水性,使胃黏膜粘液层变薄,从而提示Hp感染和NSAIDs药物的关系并非仅是单纯协同或拮抗。基于多数研究结果,目前的共识认为在普通人群中,服用阿司匹林、其他NSAIDs增加Hp感染者发生消化性溃疡的风险,在长期服用前根除Hp可降低溃疡发生的风险,国内研究报道根除Hp可以减轻老年患者长期服用小剂量阿司匹林引起的消化道损伤,效果和PPI类似。然而,另一些针对老年人的研究结果提示,对于需要短期或长期服用NSAIDs的老年患者,根除Hp治疗预防NSAIDs相关性消化性溃疡及再出血的疗效或许有限。

 

②消化系统外疾病:对不明原因的缺铁性贫血和特发性血小板减少性紫癜患者推荐根除Hp治疗已经达成共识。在过去的数年内,有报道老年人Hp感染与冠心病、缺血性心脏病、动脉硬化、血脂异常、痴呆(如血管性痴呆和阿尔茨海默病)相关。但Hp感染和这些疾病之间的关系还有争议,也有研究报道显示Hp感染与老年人的冠心病和动脉硬化无相关性。目前,并不能把这些消化系统外疾病作为Hp根除治疗的指征。

 

③感染源:帮助看护儿童的居家老年Hp感染者是否需要根除Hp,是老年门诊经常遇到的问题,这些患者甚至没有症状,但由于担心成为感染源,积极主动要求Hp根除治疗。另外,慈善机构和养老院中的老年人具有更高的微生物感染风险。研究显示在养老院中生活超过5年的无症状老年人血清Hp抗体阳性率达到86%;在养老院生活超过15个月的老年人Hp感染率(84%)高于在慈善机构短期生活的老年人(63%)。长期受雇于慈善机构照顾智力残疾老年人,并与老年人有近距离接触的雇员,其Hp感染率明显高于普通人群。这些群体作为重要的Hp感染源,需要引起重视。对这部分老年人需制定特殊的卫生和行为规范,以减少Hp在其间的传播。

 

2.处理方式的选择及注意事项

 

老年人脏器功能减退,具有共病、多药应用等特点,同时,老年个体受社会关注度低,在处理其Hp感染时,要结合个体差异和社会背景等充分预评估获益情况,选择合理的处理方式。加强卫生宣教,采用分餐、公筷等以有效地切断传播途径,是处理Hp感染极为重要的环节。尤其是前面所述的慈善机构和养老院中的老年人及其照护者,需要制定特殊的卫生和行为规范,以减少Hp在其间的传染。

 

此外,应提高对老年Hp感染者的重视程度。2000年以前在美国进行的两项针对因消化性溃疡住院的老年患者的调查表明,仅有40%~56%的患者进行了Hp检测。一项针对因消化性溃疡住院的老年患者的调查发现,对>65岁老年人的Hp筛查率和Hp根除治疗率仅有55.6%。Matsuzaki等对部分东亚国家(日本、中国、韩国、印度尼西亚和菲律宾)的内镜医师进行问卷调查,调查内容包括他们对Hp根除治疗的看法,统计结果表明,相对于其他年龄段的患者,各国内镜医师均对>81岁的老年人是否进行Hp根除治疗表示迟疑。日本的内镜医师认为对Hp阳性的健康老年人、消化性溃疡(疤痕期、活动期和愈合期)老年患者必须进行Hp根除治疗的比例均低于50%,仅对早期胃癌的老年患者必须进行Hp根除治疗的比例高于50%。

 

虽然近年的共识意见建议将含铋剂的四联方案作为Hp根除治疗的一线治疗,迄今为止,文献报道的老年人Hp根除治疗多采用三联方案。研究发现,老年患者的Hp根除率要高于年轻患者;对于老年患者,PPI减量或频次减少(2次/天减为1次/天)并没有影响抗Hp三联治疗的根除率。依从性差和抗生素耐药(特别是克拉霉素和甲硝唑)是老年人Hp根除治疗失败的主要原因。老年人Hp根除治疗用药方案可参考现有共识意见,但在其用药过程中及用药后,更要关注药物不良反应,例如克拉霉素对心脏的不良反应、铋剂引起的恶心、便秘反应、不同药物对肾功能的要求、药物性肝功能损伤、抗生素对胃肠道微生态的影响等,结合患者的脏器功能储备个体化选择用药。

 

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小结

 
 

 

老年人由于机体免疫力偏低、长期服用PPI和抗生素等多种药物、胃黏膜萎缩等原因,致使目前所用的检测Hp的方法低估了其Hp感染率。我国老龄人口数量大,Hp感染率较高,进行全面筛查Hp并不现实。老年人Hp感染是否应该根除,观点不同。结合老年人共病、多药应用等特点,以及胃黏膜恶性肿瘤发生、发展的规律性,在该特殊人群根除Hp需要把握严格的指征。要重视慈善机构和养老院中的老年人及其照护者的Hp感染问题。治疗上应权衡利弊,充分预评估脏器功能和获益情况,个体化选择用药。期待有高质量的循证医学证据来指导老年人Hp感染的处置。

 

来源:临床内科杂志. 2017,34(10):653-655

作者:陈思文 王刚石

 
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