幽门螺杆菌有“好”,有“坏”?

来源:  作者:刘文忠
幽门螺杆菌(Hp)感染是慢性胃炎和消化性溃疡最主要的病因早已明确。早年的一些流行病学调查结果显示,Hp感染与一些疾病,包括胃食管反流病、食管腺癌、肥胖、哮喘等呈负相关,从而提出Hp感染可能对这些疾病的发生起保护作用。Hp真的有好坏之分?上海交通大学医学院附属仁济医院消化科刘文忠教授对此问题进行了详细解答,明确了Hp是致病菌,根除Hp的利大于弊。

一、Hp菌株有坏、好之分的观点已过时

1997年Lancet发表了2篇关于Hp致病性的争鸣文章。微生物学家Blaser教授首先提出了Hp菌株存在多样性,有坏(bad)菌、中性(neutral)菌和好(good)菌之分,理由为:

(1)Hp感染是消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的病因,但感染者中仅<20%的人发生上述疾病;

(2)Hp定植于人胃内已有很长的历史,已适应于人类;

(3)反流性食管炎、食管腺癌和哮喘等疾病随Hp感染率下降而增加,Hp感染可能起保护作用。

胃肠病学大师Graham教授以来信的方式对上述观点进行了反驳,提出了“唯一好的Hp是死的Hp”观点(即活的Hp都是坏的)。理由为:

(1)虽然Hp感染者中多数人无明显症状,但均存在慢性活动性胃炎,这些患者有发生消化性溃疡和胃癌的风险,但谁会发生难以预测,这一情况类似于结核或梅毒感染;

(2)细菌在人体内定植时间漫长并不能排除致病性,例如结核杆菌在人体内定植也有很长历史(4万年);

(3)根除Hp可预防消化性溃疡、胃癌等疾病,在少数胃体胃炎为主(胃癌表型胃炎)患者中可增加胃食管反流病发生风险,但不根除Hp则增加胃癌发生风险,“两害相权取其轻”,值得根除。

不同Hp菌株的毒力强度确实有一定差异,但并不是说毒力弱一些的Hp菌株就不致病,因为Hp感染者几乎均会发生慢性活动性胃炎。在这一争议中,Graham教授的观点是主流,而Blaser教授的观点随时间推移而淡出,他本人也基于事实已逐渐放弃。

2015年发表的“Hp胃炎京都全球共识”提出,“不管有无症状和并发症,Hp胃炎是一种感染性疾病”(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平:100%),理由是Hp感染均可引起慢性活动性胃炎,Hp感染可在人一人之间传播。该共识报告的这一陈述为上述争议画上了句号,即只有坏的Hp,并无中性或好的Hp。

二、Hp确实是胃部疾病的罪魁祸首

常见的胃部疾病主要是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌。Hp感染者几乎均会发生慢性活动性胃炎,10%~20%发生消化性溃疡,2%~3%发生胃癌。消化性溃疡和胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果,因此仅部分或少数感染者发病。

Hp感染是慢性胃炎和消化性溃疡最主要的病因(占70%~90%)早已明确。Hp已于1994年被世界卫生组织(WHO)下属的国际癌症研究机构(IARC)列为人类胃癌第1类(肯定的)致癌原,其感染是肠型胃癌(占胃癌极大多数)发生的必要(necessary)但不充足(not adequate)的病因。胃癌已被定义为一种感染所致的疾病,在感染所致癌症负担中,Hp感染居首位(占35.4%)。鉴于Hp可以根除,不良环境因素(高盐饮食、吸烟、新鲜蔬菜水果摄人少等)可以纠正(根除Hp比纠正环境因素更重要),因此胃癌已被定义为一种可预防的疾病。我国目前每年约有50万人死于胃癌,根除Hp预防胃癌应引起足够重视。此外,部分感染者可发生消化不良(上腹痛或不适),根除Hp是Hp阳性消化不良处理的一线治疗。

这些常见胃部疾病的发病率已随着Hp感染率降低而下降。因此,毫无疑问,Hp是胃部疾病的罪魁祸首。事实上,对此质疑者混淆了疾病病因中Hp感染所致的比例(如70%~90%的消化性溃疡由Hp感染所致)与Hp感染导致的发病率(Hp感染者中仅15%~20%发生消化性溃疡),从而认定Hp不是胃部疾病罪魁祸首。

三、根除Hp肯定是利远大于弊

对于无抗衡因素(伴存疾病、医疗资源优先度、高龄等)的个体而言,根除Hp肯定是利远大于弊。

(一)根除Hp获益

治疗获益包括:

(1)消除慢性胃炎活动性炎症;

(2)预防和治愈消化性溃疡;

(3)降低胃癌发生风险(总体上可降低34%~50%,胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除则几乎可完全预防肠型胃癌发生);

(4)是Hp相关消化不良最经济有效的治疗方法;

(5)是胃MALT淋巴瘤的一线治疗;

(6)对部分胃肠外疾病,包括不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等治疗有效。

其中消除胃黏膜活动性炎症是预防和治疗其他疾病的基础。

(二)所有Hp阳性者均应该治疗吗?

综上所述,根除Hp有较大或很大获益(视不同个体而异)应无争议,有争议的是治疗所有Hp阳性者可行吗?鉴于Hp胃炎是一种感染性疾病,Hp感染后难以自行清除,因此“Hp胃炎京都全球共识”提出了“治疗所有Hp阳性者,除非有抗衡因素”。

国内相关研讨会上对Hp胃炎是一种感染性疾病达成共识,但对治疗所有阳性者未达成共识。同意是感染性疾病,但不同意感染者均进行治疗,实则反映了一种矛盾心态。这是因为大家看到了我国的现实:人群中Hp感染率仍很高(40%~60%),感染的人口基数颇大;Hp耐药率高,根除率下降或显著下降,可能有较高的再感染率;不正规应用抗菌药物问题已很突出。为此,“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”明确指出,现阶段我国主动筛查所有Hp阳性者并进行治疗并不现实,仍然需要根除Hp的指征,以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。Hp胃炎作为一种感染性疾病,应用Hp疫苗进行防治无疑是最佳策略,但目前仅见到曙光。

(三)Hp“默默奉献”和胃肠外疾患“守护者”的观点缺乏事实基础

早年的一些流行病学调查结果显示,Hp感染与一些疾病,包括胃食管反流病、食管腺癌、肥胖、哮喘等呈负相关,从而提出Hp感染可能对这些疾病的发生起保护作用。胃癌表型胃炎患者根除Hp确实可增加胃食管反流病发生风险,但不根除Hp则增加胃癌发生风险,还是应该根除。Hp感染与食管腺癌、肥胖、哮喘等疾病的发病是否呈负相关尚有争议,因果关系更不明确。事实上,不考虑因果关系是否明确,已报道的与Hp感染呈正相关的其他疾病(可能起致病作用)的数量远超过已报道的与Hp感染呈负相关疾病(可能起保护作用)的数量。

最近,最先提出Hp感染可能起保护作用的Blaser教授参与的研究显示,Hp感染可增加妊娠并发症风险,Hp感染对哮喘的发生并不起保护作用。在事实面前,他也在逐渐纠正自己的观点。

30多年来全球多数地区(包括我国)Hp感染率有不同程度下降,其中日本下降最显著,平均Hp感染率已从60%~70%降至20%~30%。如果Hp确实起保护作用,那么日本人群中失去这一“守护者”后应看到相应的负面影响,但事实则否。

四、Hp可能是共生菌的观点

不是基于事实或科学思维的产物。事实上,Hp可能是共生菌的观点仅凭Hp感染与慢性胃炎的因果关系符合Koch法则就足以被否定。为了让大家有一全面了解,对不同观点、质疑进行详细剖析很有必要。争论的基础是事实,事实应与时俱进,不应纠缠于过时的观点,也不能人云亦云。此外,对争议问题的论述如需借助某位学者观点,不应强调学者头衔,而是应基于他提出的事实,完整而不是片面地阐述。

作为胃肠病医生我们几乎天天与Hp打交道,漠视Hp致病性势必会影响医疗行为,给患者不恰当处理,我们应该纠正这样的医疗行为。日本的Hp感染防治起步比我国晚,但成效远比我们显著。通过根除治疗(目前每年约治疗150万人)和采取预防感染措施(改变不良卫生习惯、婚前筛查Hp等),日本预测2050年Hp感染率可降至5%。统一认识、有良好的执行力是提高Hp感染防治水平的前提,我们应在这些方面努力。

本文摘自:刘文忠. 幽门螺杆菌是致病菌毋庸置疑. 中华内科杂志. 2018, 57(6): 393-396.


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