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克罗恩病合并腹腔脓肿的规范化治疗

2018-04-25 17:19   来源:  作者:

核心观点

 

腹腔及盆腔脓肿是克罗恩病(CD)常见的并发症之一,主要包括:(1)疾病活动相关的自发性腹腔脓肿,最常发生在回盲部,一般邻近病变肠管或之前的吻合口;(2)手术相关的术后腹腔脓肿,最常发生在腹壁、腹直肌鞘、髂腰肌、臀肌、肠襻间隙和肠系膜间隙。

 

经皮脓肿穿刺引流( percutaneousabscess drainage)可以在影像学技术的辅助之下,更快速和精准地完成治疗,是目前腹腔脓肿首选的微创治疗方法。

 

01
 

临床诊断

 
 

 

当CD患者出现腹痛、发热和腹部肿块时,应高度怀疑是否合并腹腔脓肿。应警惕老人和使用激素的患者,这类患者有时症状和体征表现不明显,容易漏诊。

 

当高度怀疑患者合并腹腔脓肿时,应及时行影像学检查以进一步明确诊断,包括CT、MRI 和超声。增强CT 能显著提高诊断率,并能协助判断瘘管的存在。

 

02

 

治疗

 
 

 

大部分腹腔脓肿患者存在穿孔,但无弥漫性腹膜炎、血液动力学稳定,适合应用抗生素和穿刺引流联合治疗。存在急性弥漫性腹膜炎的患者及穿刺引流治疗失败者,则采用手术引流。

 

对于克罗恩病合并腹腔脓肿,个体化治疗方案需明确以下4 个关键问题:

 

1. 脓肿是否需要引流?如需引流,采用穿刺引流术还是手术引流? 

 

2. 穿刺引流术成功控制症状后,后期是否需要以及何时进行确定性肠管切除术? 

 

3. 采用手术引流时是否同时切除病变肠管?

 

4. 是否继续使用及何时开始使用免疫抑制剂?

 

03

 

药物与抗生素应用

 
 

 

抗生素治疗CD腹腔脓肿效果有限。小脓肿(<3cm),尤其是无明显瘘管及正在应用激素及免疫抑制剂的患者,可单独使用抗生素治疗。

 

对于脓肿早期肠管节段性蜂窝织炎,应使用抗生素并及时进行影像学复查,治疗效果良好,降低后续手术风险。

 

对于腹腔脓肿患者,抽取脓液培养及药敏检测,选择敏感抗生素、提高治疗效果、降低机体耐药有重要的临床意义。

 

如无法行脓肿穿刺及脓液细菌培养和药物敏感试验,可经验性使用覆盖革兰阴性细菌和厌氧菌的广谱抗生素,常采用氟喹诺酮或咪唑类抗生素(甲硝唑)的组合。

 

04

 

经皮脓肿穿刺引流

 
 

 

穿刺引流是CD腹腔脓肿首选的治疗方式。可在超声或CT 引导下穿刺置管,脓肿位于盆腔者可于CT 引导下经肛周、臀部甚至经阴道穿刺引流。

 

穿刺引流治疗失败的危险因素包括:激素治疗、结肠型CD和多发性/多腔脓肿。

 

引流管的选择:引流管的直径要足够大,以保证黏稠的脓液能够有效引出。建议选择双套管,保证引流吸力和有效性。

 

有效的穿刺引流能减轻患者临床症状、控制腹腔感染、推迟甚至避免手术。将为后期确定性手术、避免大段肠管切除及免除肠造口,提供术前优化的时间。

 

穿刺引流成功的指征:临床症状缓解、腹腔脓肿消失和短期内不再需手术处理。如48小时内临床症状无改善、持续发热,则复查CT 以确认导管放置的位置是否恰当。

 

05

 

手术

 
 

 

手术引流不是CD腹腔脓肿首选的治疗方案。

 

对于无法实施穿刺引流术,且抗生素治疗效果不佳的患者,可行开腹或腹腔镜下脓肿引流。

 

手术引流腹腔脓肿时应遵循“损伤控制”原则,同时兼顾“彻底控制感染源”的原则,可于脓肿近端,健康肠管行造口术,“断绝”脓肿来源。

 

对于行肠管切除的患者,不建议行一期吻合术。合并腹腔脓肿,是术后吻合口瘘的独立危险因素。

 

针对腹腔脓肿的手术,不可过分追求完美和期望一次手术解决所有的问题。

 

06

 

后续治疗

 
 

 

积极治疗原发病、控制疾病活动能有效防止脓肿复发。推荐使用巯嘌呤类药物或抗-TNF药物,作为脓肿引流术后的维持缓解及防止复发药物。

 

在腹腔脓肿成功引流、感染得到有效控制的情况下,使用上述药物是安全的。

 

 

总结

 

准确评估患者病情、合理使用穿刺引流(与抗生素联合使用)能有效消除腹腔脓肿、控制腹腔感染。

 

对于穿刺引流治疗失败、多囊及多发脓腔、穿刺引流不可及的腹腔脓肿,及时进行手术引流同样重要。

 

手术治疗腹腔脓肿要合理掌握手术指征并明确目标,依据损伤控制原则,理性掌握手术治疗的尺度,不能过度追求一次手术解决所有的问题。

 

在腹腔脓肿引流充分、腹腔感染得到有效控制的情况下,使用硫唑嘌呤及抗-TNF药物预防疾病复发和脓肿复发。

 

对于反复发作的腹腔脓肿、存在肠梗阻、合并窦道不愈合及持续疾病活动的患者,应积极采取确定性手术治疗。

 

转自:胃肠学术平台

文献来源:中华炎性肠病杂志. 2017, 1(2)

作者:朱维铭、李毅(解放军南京总医院普通外科)

 

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