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朱维铭教授丨克罗恩病的降阶梯治疗理念: 手术 vs. 生物制剂

2018-05-30 09:44   来源:  作者:
 

 

 
 

克罗恩病(CD)具有进展性和破坏性的特点,如果不能在早期控制疾病,病变损伤将累计加重,出现狭窄、穿孔、瘘管等并发症,肠道功能不断丧失。因此,早期阻止疾病进展是CD治疗的关键。

 

来自解放军南京总医院的朱维铭教授,在首届协和肠道疾病高峰论坛上做了“克罗恩病的降阶梯治疗理念: 手术 vs. 生物制剂”的发言。

 

下面请看Dr.M来自会议现场的听课笔记。

 
 

 

1
 

早期阻止疾病进展是克罗恩病治疗的关键

 

部分CD患者疾病进展迅速。

 

一项纳入了306例CD患者的研究发现,在诊断90天后,18.6%的患者出现狭窄或穿透并发症。在诊断1年、5年和20年后,出现狭窄和穿透并发症的比例分别为22%、33.7%和50.8%。

 

2017年发表在JCC杂志的一项研究发现,出现并发症的CD患者,手术率和再入院率高于未发生并发症的患者。

 

因此,早期控制疾病进展,减少并发症的发生,是CD治疗的关键。研究发现,早期积极治疗,能改变CD的疾病进程。

 

在其他免疫相关疾病领域,也有类似的研究发现。风湿病学领域的研究发现,早期治疗能减轻类风湿性关节炎病人关节损伤。Lancet杂志上的一篇研究发现,对多发性硬化病的患者进行早期进行治疗,能降低致残率。

 

2

 

什么是早期克罗恩病?

 

早期CD是指:诊断18个月内,没有并发症,没有使用过改变疾病病程的药物(如巯嘌呤、甲氨蝶呤和/或生物制剂)。

 

研究发现,早期给予生物制剂可以改善CD预后。在12周达到深度缓解的患者,住院率与手术率低,生活质量更好,整体治疗费用更低。

 

另一项发表于JCC杂志的研究证实,早期使用英夫利西单抗联合免疫抑制剂治疗,可以降低克罗恩病的复发率。

 

2015年发表于Lancet杂志的研究发现,早期使用免疫抑制剂联合生物制剂,手术率和严重疾病并发症发生率更低。

 

3

 

药物治疗无效应如何处理?

 

CD患者常出现穿透和狭窄并发症。这些并发症通常药物治疗的效果不佳。

 

药物治疗无效带来的问题:

 

  • 病灶还在, 病人有不适,甚至会出现心理阴影

     

  • 需要定期到医院注射药物

 

有研究随访4年发现,37%的病人最终仍需手术切除,8%的病人需要急诊手术和肠造口。

 

切除病变可以明确诊断,术后部分病人可能不需要药物维持治疗。

 

传统药物治疗无效时,使用生物制剂还是手术?

 

  1. 应考虑传统药物无效的原因是什么:是病变范围大,还是炎症负荷大?

     

  2. 思考药物无效的后果是什么?CD具有组织破坏性,迅速控制病情,避免组织破坏是关键,降阶梯治疗就是基于这样一个理念。

     

  3. 疾病的治疗目标,是控制疾病的快速进展。

 

诱导缓解无效时可手术切除:

 

一项发表于Gastroenterol Hepatol 杂志的研究发现,肠切除与英夫利西单抗(IFX),都可改善CD患者的生活质量,推迟复发。

 

ECCO外科共识建议:

 

  • 出现疾病炎症活动的患者,应首先考虑进行药物治疗。药物治疗无效后,可以进行手术治疗。

     

  • “药物治疗无效”较难定义,应权衡考虑所有可能药物带来的效益,和这些药物无效后需要手术的风险。

 

克罗恩病手术现状

 

研究发现, 回肠末端狭窄已成为CD手术主要原因。而术后肠瘘是潜在的手术并发症。

 

南京军区总医院总结了10年来手术后出现肠瘘的病例:

 

\

 

如何避免滥用IFX或手术?

 

始终考虑患者存在哪些风险,对合适的患者、合适的病情,在合适的时间,进行合适的药物治疗。

 

CD治疗目标发生了什么改变?

 

  • CD的治疗目标,从控制症状到临床缓解和完全黏膜愈合。最终治疗目标是:防止肠道损伤和致残。

     

  • 早期使用免疫抑制剂或生物制剂改变疾病进程,减少CD并发症,延长疾病缓解时间。

     

  • 迅速控制病情能有效预防疾病进展,并逐渐减少药物使用量,甚至停药,从而减少药物副作用和治疗费用。

 

权衡利弊,灵活选择药物治疗和手术治疗

 

  • 药物治疗优点:侵入性低、保留肠段、可以改变疾病病程。

     

  • 药物治疗缺点:费用高,存在不良反应,患者依从性差、有癌变风险、对手术有影响。

     

  • 手术治疗优点:较为局限,迅速缓解症状,在一些患者中可以达到治愈。

     

  • 手术治疗缺点:侵入性的,切除肠段。可能出现术后并发症和复发,可能影响美观。

 

作者:朱维铭(解放军南京总医院)

来源:IBD学术情报官

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