第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告

2018-05-17 09:33   来源:中华消化杂志  作者:中华医学会消化病学分会 幽门螺杆菌和消化性溃疡学组
《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》距离2012年发布的第四次报告已经过去了5年时间,在参考了国际上多个共识并结合我国国情的基础上制定。主要内容分为H.pylori根除指征、诊断、根除治疗、H.pylori感染与胃癌、特殊人群H.pylori感染、H.pylori感染与胃肠道微生态6部分,共48条"陈述" 。

 

1H.pylori根除指征

 

目前我国 H.pylori 感染率仍达约 50%,主动筛查所有 H.pylori 阳性者并进行治疗并不现实,现阶段仍然需要根据 H.pylori 指征(表 1),主动对获益较大的个体进行 H.pylori检测和治疗。
 

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主要陈述内容

 

陈述1】不管有无症状和并发症,H.pylori胃炎是一种感染性疾病。

证据质量:高。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述2】根除H.pylori的获益在不同个体之间存在差异。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述3】 H.pylori"检测和治疗(test and treat)"策略对未经调查消化不良(uninvestigated dyspepsia)处理是适当的。这一策略的实施应取决于当地上消化道肿瘤发病率、成本-效益比和患者意愿等因素。该策略不适用于年龄>35岁、有报警症状、有胃癌家族史或胃癌高发区患者。

证据质量:中。推荐强度:条件。共识水平:100%。

 

【陈述4】 H.pylori胃炎可在部分患者中引起消化不良症状。

证据质量:高。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述5】在做出可靠的功能性消化不良诊断前,必须排除H.pylori相关消化不良。

证据质量:高。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述6】 H.pylori胃炎伴消化不良症状的患者,根除H.pylori后可使部分患者的症状获得长期缓解,是优选选择。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述7】 H.pylori感染是消化性溃疡主要病因,不管溃疡是否活动和是否有并发症史,均应该检测和根除H.pylori。

证据质量:高。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述8】根除H.pylori是局部阶段胃MALT淋巴瘤的一线治疗。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述9】服用阿司匹林或NSAID会增加H.pylori感染患者发生消化性溃疡风险。

证据质量:高。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述10】长期服用PPI会使H.pylori胃炎分布发生改变,增加胃体胃炎发生风险,根除H.pylori可降低这种风险。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述11】有证据显示,H.pylori感染与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等疾病相关。在这些疾病中,应检测和根除H.pylori。

证据质量:低。推荐强度:条件。共识水平:100%。

 

【陈述12】 H.pylori胃炎可增加或减少胃酸分泌,根除治疗可逆转或部分逆转这些影响。

证据质量:高。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述13】 H.pylori感染与若干胃十二指肠外疾病呈正相关或负相关,但这些相关的因果关系尚未证实。

证据质量:中。推荐强度:条件。共识水平:90.4%。

 

【陈述14】根除H.pylori可显著改善胃黏膜炎性反应,阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展,部分逆转萎缩,但难以逆转肠化生。

证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:100%。

 

2诊断

 

尿素呼气试验是最受推荐的H.pylori 检测方法,单克隆粪便抗原试验可作为备选。若患者无活检禁忌,推荐快速尿素酶试验检测 H.pylori。最好从胃窦和胃体各取 1 块活检。另外,因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行 H.pylori 检测,这些患者也可能有 H.pylori 感染。

在根除治疗结束后 4~8 周,应常规进行评估其是否根除。最佳方法是尿素呼气试验,粪便抗原试验可作为备选。

主要陈述内容

 

【陈述1】临床应用的非侵入性H.pylori检测试验中,尿素呼气试验是最受推荐的方法,单克隆粪便抗原试验可作为备选,血清学试验限于一些特定情况(消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩)。

证据质量:中。推荐强度:条件。共识水平:100%。

 

【陈述2】若患者无活组织检查(以下简称活检)禁忌,胃镜检查如需活检,推荐快速尿素酶试验作为H.pylori检测方法。最好从胃窦和胃体各取1块组织进行活检。不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后的评估试验。

证据质量:中。推荐强度:条件。共识水平:100%。

 

【陈述3】因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行H.pylori检测,因为这些患者也可能有H.pylori感染。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述4】多数情况下,有经验的病理医师采用胃黏膜常规染色(H-E染色)即可做出H.pylori感染诊断。存在慢性活动性胃炎而组织学检查未发现H.pylori时,可行特殊染色检查。

证据质量:中。推荐强度:条件。共识水平:100%。

 

【陈述5】如准备行H.pylori药物敏感试验,可采用培养或分子生物学方法检测。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:95.2%。

 

【陈述6】随着内镜新技术的发展,内镜下观察H.pylori感染征象已成为可能。但这些方法需要相应设备,检查医师需经过相关培训,其准确度和特异性也存在较大差异,因此目前不推荐常规应用。

证据质量:低。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述7】除血清学和分子生物学检测外,H.pylori检测前必须停用PPI至少2周,停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。

证据质量:低。推荐强度:条件。共识水平:100%。

 

【陈述8】 H.pylori根除治疗后,应常规评估其是否根除。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述9】评估根除治疗后结果的最佳方法是尿素呼气试验,粪便抗原试验可作为备选。评估应在治疗完成后不少于4周进行。

证据质量:高。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

3根除治疗

 

我国 H.pylori 对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势,近些年报道的 H.pylori 原发耐药率克拉霉素为20%~50%,甲硝唑为 40%~70%,左氧氟沙星为 20%~50%,阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。目前推荐铋剂四联( PPI+铋剂+2 种抗菌药物)作为主要的经验性治疗根除H.pylori 方案(推荐 7 种方案)。

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主要陈述内容

 

【陈述1】 H.pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)呈上升趋势,耐药率有一定的地区差异。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述2】目前H.pylori对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述3】 H.pylori对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%的地区,经验治疗不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法。

证据质量:高。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述4】目前推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2种抗生素)作为主要的经验性根除H.pylori治疗方案(推荐7种方案)。

证据质量:低。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述5】除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外,根除方案不分一线、二线,应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后,可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。方案的选择需根据当地的H.pylori抗生素耐药率和个人药物使用史,权衡疗效、药物费用、不良反应和其可获得性。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述6】含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗,可作为补救治疗的备选方案。

证据质量:很低。推荐强度:强。共识水平:95.2%。

 

【陈述7】补救方案的选择应参考以前用过的方案,原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星,则应避免再次使用。

证据质量:低。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述8】推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10或14 d。

证据质量:低。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述9】不论初次治疗或补救治疗,如需选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案,应进行药物敏感试验。

证据质量:低。推荐强度:强。共识水平:95.2%。

 

【陈述10】抑酸剂在根除方案中起重要作用,选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,可提高根除率。

证据质量:低。推荐强度:条件。共识水平:100%。

 

【陈述11】青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为:①四环素+甲硝唑;②四环素+呋喃唑酮;③四环素+左氧氟沙星;④克拉霉素+呋喃唑酮;⑤克拉霉素+甲硝唑;⑥克拉霉素+左氧氟沙星。

证据质量:低。推荐强度:条件。共识水平:100%。

 

4H.pylori感染与胃癌

 

目前认为 H.pylori 感染是预防胃癌最重要可控的危险因素,推荐在胃癌高风险个体筛查和根除 H.pylori。胃黏膜萎缩和( 或) 肠化生发生前实施 H.pylori 根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。

主要陈述内容

 

【陈述1】目前认为H.pylori感染是预防胃癌最重要可控的危险因素。

证据质量:高。推荐强度:强。共识水平:95.2%。

 

【陈述2】胃黏膜萎缩和(或)肠化生发生前实施H.pylori根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述3】血清胃蛋白酶原和H.pylori抗体联合检测可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群。

证据质量:低。推荐强度:强。共识水平:95.2%。

 

【陈述4】根除H.pylori预防胃癌在胃癌高发区人群中有成本-效益比优势。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述5】在胃癌高发区人群中,推荐H.pylori"筛查和治疗"策略。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:95.2%。

 

【陈述6】推荐胃癌高风险个体筛查和根除H.pylori。

证据质量:中。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述7】根除H.pylori后有胃黏膜萎缩和(或)肠化生者需要随访。

证据质量:低。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述8】应该提高公众预防胃癌的知晓度。

证据质量:低。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述9】有效的H.pylori疫苗将是预防感染的最佳措施。

证据质量:低。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

5特殊人群H.pylori感染

 

与成人相比,儿童 H.pylori 感染者发生严重疾病包括消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃癌等疾病的风险低,儿童 H.pylori 感染有一定自发清除率,根除后再感染率也可能高于成人。因此不推荐对 14 岁以下儿童行常规检测 H.pylori。推荐对消化性溃疡儿童行H.pylori 检测和治疗,因消化不良行内镜检查的儿童建议行 H.pylori 检测与治疗。

目前国际上缺乏老年人 H.pylori 感染处理共识。老年人根除 H.pylori 治疗药物不良反应风险增加,因此对老年人根除 H.pylori治疗应该进行获益-风险综合评估,个体化处理。

主要陈述内容

 

【陈述1】不推荐对14岁以下儿童行常规H.pylori检测。推荐对消化性溃疡儿童行H.pylori检测和治疗,因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori检测与治疗。

证据质量:低。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

【陈述2】老年人(年龄>70岁)根除H.pylori治疗药物不良反应风险增加,因此对老年人根除H.pylori治疗应该进行获益-风险综合评估,个体化处理。

证据质量:低。推荐强度:强。共识水平:100%。

 

6H.pylori感染与胃肠道微生态

 

目前推荐的根除 H.pylori 治疗方案中至少包含 2 种抗菌素,抗菌素的应用会使肠道菌群发生短期改变,但其长期影响尚不清楚。对一些胃肠道微生物群不成熟(幼童)或不稳定者(老年人、免疫缺陷者等)根除 H.pylori 抗菌药物应用需谨慎。

某些益生菌可在一定程度上降低 H.pylori 根除治疗引起的胃肠道不良反应。但益生菌是否可提高 H.pylori 根除率尚有待更多研究。

主要陈述内容

 

【陈述1】 H.pylori根除治疗可短期影响肠道菌群,其远期影响尚不明确。

证据质量:低。推荐强度:条件。共识水平:95.2%。

 

【陈述2】某些益生菌可在一定程度上降低H.pylori根除治疗引起的胃肠道不良反应。

证据质量:中等。推荐强度:强。共识水平:95.2%。

 

【陈述3】益生菌是否可提高H.pylori根除率尚有待更多研究证实。

证据质量:低。推荐强度:条件。共识水平:100%。

以上内容来源:中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组,全国幽门螺杆菌研究协作组,刘文忠,等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志,2017,37(6): 364-378.

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