中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)

2018-05-17 10:32   来源:中华消化杂志  作者:
本共识意见涵盖流行病学、慢性胃炎的病因及其分类、慢性胃炎的临床表现、内镜诊断、慢性胃炎的病理诊断标准、慢性胃炎的治疗、慢性胃炎的转归和胃癌预防等内容。

慢性胃炎的治疗

1.慢性胃炎的治疗应尽可能针对病因,遵循个体化原则。治疗目的是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜炎性反应。

推荐强度:强烈。证据质量:中等。陈述同意率:98.5%。

慢性胃炎的治疗目的是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜组织学。慢性胃炎的消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。无症状、H.pylori阴性的慢性非萎缩性胃炎无需特殊治疗;但对慢性萎缩性胃炎,特别是严重的慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变。

 

2.饮食和生活方式的个体化调整可能是合理的建议。

推荐强度:强烈。证据质量:低。陈述同意率:97.1%。

虽然尚无明确的证据显示某些饮食摄入与慢性胃炎症状的发生存在因果关系,且亦缺乏饮食干预疗效的大型临床研究,但是饮食习惯的改变和生活方式的调整是慢性胃炎治疗的一部分。目前,临床医师也常建议患者尽量避免长期大量服用引起胃黏膜损伤的药物(如NSAID),改善饮食与生活习惯(如避免过多饮用咖啡、大量饮酒和长期大量吸烟)。

 

3.证实H.pylori阳性的慢性胃炎,无论有无症状和并发症,均应进行H.pylori根除治疗,除非有抗衡因素存在。

推荐强度:强烈。证据质量:高。陈述同意率:81.1%。

如前所述,不管有无症状和(或)并发症,H.pylori胃炎均属感染性疾病,应该进行H.pylori根除治疗,除非有抗衡因素存在(抗衡因素包括患者伴存某些疾病、社区高再感染率、卫生资源优先度安排等)。

 

4.H.pylori胃炎治疗采用我国第5次H.pylori共识推荐的铋剂四联H.pylori根除方案。

推荐强度:强烈。证据质量:高。陈述同意率:97.1%。

我国第5次H.pylori感染处理共识推荐H.pylori根除方案为铋剂四联方案:PPI+铋剂+2种抗菌药物,疗程为10或14 d。

 

5.H.pylori根除治疗后所有患者都应常规进行H.pylori复查,评估根除治疗的效果;评估最佳的非侵入性方法是尿素呼气试验(13C/14C);评估应在治疗完成后至少4周进行。

推荐强度:强烈。证据质量:高。陈述同意率:94.2%。

 

6.伴胆汁反流的慢性胃炎可应用促动力药和(或)有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。

推荐强度:强烈。证据质量:中等。陈述同意率:100.0%。

胆汁反流也是慢性胃炎的病因之一。幽门括约肌功能不全导致胆汁反流入胃,后者削弱或破坏胃黏膜屏障功能,使胃黏膜遭到消化液作用,产生炎性反应、糜烂、出血和上皮化生等病变。促动力药如盐酸伊托必利、莫沙必利和多潘立酮等可防止或减少胆汁反流。而有结合胆酸作用的铝碳酸镁制剂,可增强胃黏膜屏障并可结合胆酸,从而减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损伤。有条件时,可酌情短期应用熊去氧胆酸制剂。

 

7.服用引起胃黏膜损伤的药物如NSAID(包括阿司匹林)后出现慢性胃炎症状者,建议加强抑酸和胃黏膜保护治疗;根据原发病充分评估,必要时停用损害胃黏膜的药物。

推荐强度:强烈。证据质量:高。陈述同意率:95.6%。

临床上常见的能引起胃黏膜损伤的药物主要有抗血小板药物、NSAID(包括阿司匹林)等。当出现药物相关胃黏膜损伤时,首先根据患者使用药物的治疗目的评估患者是否可以停用该药物;对于须长期服用以上药物者,应进行H.pylori筛查并根除,并根据病情或症状严重程度选用PPI、H2受体拮抗剂(histamine-receptor antagonists,H2RA)或胃黏膜保护剂。多项病例对照研究和随机对照试验研究显示,PPI是预防和治疗NSAID相关消化道损伤的首选药物,优于H2RA和黏膜保护剂。

 

8.有胃黏膜糜烂和(或)以上腹痛和上腹烧灼感等症状为主者,可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H2RA或PPI。推荐强度:强烈。证据质量:高。

以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可用促动力药。推荐强度:强烈。证据质量:高。

具有明显的进食相关的腹胀、纳差等消化功能低下症状者,可考虑应用消化酶制剂。推荐强度:条件。证据质量:低。

陈述同意率:98.6%。

胃酸/胃蛋白酶在胃黏膜糜烂(尤其是平坦糜烂)和以上腹痛或上腹烧灼感等症状的发生中起重要作用,抗酸或抑酸治疗对愈合糜烂和消除上述症状有效。胃黏膜保护剂如吉法酯、替普瑞酮、铝碳酸镁制剂、瑞巴派特、硫糖铝、依卡倍特、聚普瑞锌等可改善胃黏膜屏障,促进胃黏膜糜烂愈合,但对症状的改善作用尚有争议。抗酸剂起效迅速但作用相对短暂;包括奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和艾普拉唑等在内的PPI抑酸作用强而持久,可根据病情或症状严重程度选用。PPI主要在肝脏经细胞色素P450系统中的CYP2C19、CYP3A4代谢,可能与其他药物发生相互作用。其中奥美拉唑发生率最高,艾司奥美拉唑是奥美拉唑的纯左旋结构,既保证了强而持久的抑酸作用,又明显降低了对CYP2C19的依赖。泮托拉唑和艾普拉唑与CYP2C19亲和力低,雷贝拉唑主要经非酶代谢途径;它们均较少受CYP2C19酶基因多态性的影响。在慢性胃炎的治疗中,建议PPI应用需遵从个体化原则,对于长期应用者要掌握适应证、有效性和患者的依从性,并全面评估获益和风险。而H2RA,根据2006年Cochrane数据库系统综述所示,对于非溃疡性消化不良症状,H2RA的疗效较安慰剂高22%;PPI的疗效较安慰剂高14%,从而认为两者治疗消化不良症状的疗效相当。在一项多中心前瞻性单臂开放标签研究中,纳入10 311例临床诊断为慢性胃炎且有症状的患者,给予法莫替丁20 mg/d共4周,结果发现法莫替丁可明显缓解患者上腹痛、上腹饱胀和胃灼热的症状。另外有研究通过对十二指肠球部溃疡患者的比较,发现亚洲患者的壁细胞总量和酸分泌能力明显低于高加索人。因此,某些患者选择抗酸剂或H2RA适度抑酸治疗可能更经济且不良反应更少。

 

上腹饱胀或恶心、呕吐的发生可能与胃排空迟缓相关,胃动力异常是慢性胃炎不可忽视的因素。促动力药可改善上述症状。多潘立酮是选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂,能增加胃和十二指肠动力,促进胃排空。需要注意的是,因有报道在多潘立酮日剂量超过30 mg和(或)伴有心脏病患者、接受化学疗法的肿瘤患者、电解质紊乱等严重器质性疾病的患者、年龄>60岁的患者中,发生严重室性心律失常甚至心源性猝死的风险可能升高,因此,2016年9月国家食品药品监督管理总局就多潘立酮说明书有关药物安全性方面进行了修订,建议上述患者应用时要慎重,或在医师指导下使用。莫沙必利是选择性5-羟色胺4受体激动剂,能促进食管动力、胃排空和小肠传输,莫沙必利的应用经验主要是在包括我国在内的多个亚洲国家,临床上治疗剂量未见心律失常活性,对QT间期亦无临床有意义的影响。伊托必利为多巴胺D2受体拮抗剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂,前瞻性、多中心、随机对照双盲研究显示盐酸伊托必利可显著改善消化不良症状。由此2016年"罗马Ⅳ功能性胃肠病"指出,盐酸伊托必利可有效缓解腹胀、早饱等症状,且不良反应发生率低。

 

另外,可针对进食相关的中上腹饱胀、纳差等消化不良症状应用消化酶制剂,推荐患者餐中服用,效果优于餐前和餐后服用,目的在于在进食同时提供充足的消化酶,以帮助营养物质的消化,缓解相应症状。消化酶制剂种类较多,我国常用的包括米曲菌胰酶片、复方阿嗪米特肠溶片、胰酶肠溶胶囊、复方消化酶胶囊等。

 

9.有消化不良症状且伴明显精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁药或抗焦虑药。

推荐强度:强烈。证据质量:高。陈述同意率:94.2%。

流行病学调查发现,精神心理因素与消化不良症状发生相关,尤其是焦虑症和抑郁症。抗抑郁药物或抗焦虑药物可作为伴有明显精神心理因素者,以及常规治疗无效和疗效差者的补救治疗,包括三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等。上述治疗主要是针对消化不良症状。

 

10.中医、中药可用于慢性胃炎的治疗。

推荐强度:条件。证据质量:低。陈述同意率:89.8%。

多个中成药可缓解慢性胃炎的消化不良症状,甚至可能有助于改善胃黏膜病理状况;如摩罗丹、胃复春、羔羊胃B12胶囊等。但目前尚缺乏多中心、安慰剂对照、大样本、长期随访的临床研究证据。

 

本文来源:选自《中华消化杂志》, 2017,37(11) : 721-738.

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