医声医事 | 吕宾教授专访:难治性胃食管反流病热点、难点问题分析与解读

来源:消化界  作者:
导读:对于难治性胃食管反流病(RGERD)患者来讲,约有10%~40%对PPI治疗无反应,这给消化内科医生的诊疗带来巨大压力和挑战。

 

  • 究竟是哪些原因导致 PPI 治疗无效或疗效欠佳?

  • 对于这类患者,临床上又应该如何决策?如何选择治疗方案?

  • 对于常见的 RGERD 辅助治疗用药,你都了解哪些?

  • 面对 RGERD 的诸多挑战,接下来还有哪些工作需要开展?

 

带着这些问题,消化界有幸采访到领域内知名专家、浙江中医药大学消化病研究所所长、附属第一医院消化科吕宾教授。接下来,有请吕教授为大家答疑解惑,以下是采访详细内容,欢迎关注。

 

消化界记者:当前,难治性胃食管反流病(RGERD)的治疗现状如何?请您帮大家做个介绍,谢谢。

 

吕宾教授:伴随着我国居民生活方式的改变,胃食管反流病(GERD)在我国的发病率呈上升趋势。治疗上,多数GERD使用质子泵抑制剂(PPI)可有效控制症状,但是近些年发现,约有10%~40%的患者对每日2次标准剂量 PPI 治疗部分或完全缺乏反应。鉴于此,有学者提出了 RGERD 这一概念。但是,当前全球尚无统一的定义标准,因许多研究证实大剂量 PPI 控制GERD症状的效果优于小剂量 PPI ,故我国的标准剂量采用每日2次 PPI 治疗。另外,关于 PPI 治疗的疗程,多数研究定义为4~8周,但也有短至2周和长达12周的报道。直至2016年,《亚太地区胃食管反流病处理共识》将标准剂量PPI治疗8周后 GERD 症状仅部分反应或完全无反应正式定义为 RGERD 。当前, RGERD 已成为消化内科门诊中最为常见的治疗难题之一,给消化内科医生的诊疗带来巨大的压力和挑战。

 

消化界记者:在 RGERD 治疗过程中,哪些因素导致PPI治疗无效或疗效欠佳?

 

吕宾教授:当前认为,导致 RGERD 的主要因素为非酸或弱酸反流。我国近期研究同样表明, RGERD 患者的主要致病因素为抑酸不充分和非酸反流,其次为功能性烧心。基于上述 RGERD 病因病机,总结 PPI 治疗无效或疗效欠佳的因素主要有以下几点。

 

首先, RGERD 患者抑酸治疗不充分,包括 PPI 剂量不足、患者依从性差和夜间酸突破等都会影响疗效。

 

其次,有部分器质性和功能性疾病的临床症状与 GERD 相似,如贲门失弛缓症患者因食物咽下障碍,食物滞留于食管内发酵,也可导致烧心症状;嗜酸性食管炎患者因嗜酸性粒细胞浸润食管壁可出现胸痛症状;功能性烧心患者因内脏感觉过敏也可引起烧心症状。这些症状的发生与酸反流无关, PPI 治疗往往无效。

 

动力因素也非常重要,如:食管动力障碍(TLESRs、LES压力降低、食管蠕动障碍)、胃排空延缓(伴有 FD 重叠);另外,食管高敏感、 PPI 代谢差异性(抵抗/生物利用度低)、精神心理因素等也会影响 PPI 的疗效。 

 

消化界记者:针对 RGERD ,目前有哪些治疗选择?

 

吕宾教授:总的来讲,临床上可以通过药物、内镜、外科手术和生活方式的调整等方法方式来治疗 RGERD 。

 

值得强调的是, RGERD 患者有典型或消化不良症状者需进行内镜检查来排除非GERD病因;对优化 PPI 治疗后仍持续伴食管外表现的 GERD 患者,应请耳鼻喉、呼吸等相应科室的专家会诊以除外其他系统病因;对于内镜阴性且其他科室会诊食管外表现阴性的 RGERD 患者,应行动态pH监测;有客观证据表明 RGERD 患者的症状确实由反流所致,则需安排进一步的抗反流治疗。

 

对于存在持续症状的 RGERD 患者而言, PPI 治疗是基础,首先需优化 PPI 治疗,可考虑增加 PPI 剂量或更换 PPI 种类。

 

另外,需要因地制宜、个体化治疗。比如,对于伴随功能性症状(如烧心)的 RGERD 患者,可酌情给予抗抑郁药物进行治疗;对于合并消化不良、食管动力障碍及胃肠动力不足的 RGERD 患者,添加一些促胃肠动力药(如伊托必利)未尝不是一种好选择。

 

对于药物治疗失败的 RGERD 患者,结合当地医疗条件、食管外症状表现、患者个体差异等因素可以选择内镜治疗(如射频消融治疗、腹腔镜下胃底折叠术)或外科手术治疗(如抗反流手术)。

 

也有研究提示,对于超重或肥胖的患者,控制体重有助于改善症状;另外,改善生活方式对于治疗 RGERD 可能有益,但尚缺乏长期随访数据支持。

 

消化界记者:请您为大家分享一下,对于常见的 RGERD 辅助治疗用药,临床上都有哪些使用策略和经验?

 

吕宾教授:常见的 RGERD 辅助治疗用药包括促胃肠动力剂和海藻酸盐等,鉴于海藻酸盐对非酸反流作用不大,这里不再做进一步讨论,今天重点为大家介绍促胃肠动力剂。其实早在2015年,日本胃肠病学会颁布的《胃食管反流病循证临床实践指南》就推荐标准剂量 PPI  8周+促胃肠动力剂作为 GERD 的初始治疗。

 

作为 RGERD 辅助治疗用药,促胃肠动力剂通过增加 LES 压力、加强食管廓清能力、促进胃排空进而起到抑酸抗反流的作用。常见的促胃肠动力剂如伊托必利,其具有多巴胺 D2 受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制的双重作用, 可协同作用于食管体部及LES,以及胃肠道的D2 受体和乙酰胆碱酯酶双重靶点。有研究证实伊托必利可有效改善 GERD 患者食管反流症状、增加食管 LES 压力和体部运动功能、提高食管对不同食团的廓清能力;与此同时,伊托必利可减少 TLESR 和反流事件的发生、降低食管酸暴露。2016版《亚太地区胃食管反流病处理共识》指出,与单用兰索拉唑相比,伊托必利联合兰索拉唑可显著改善咽喉反流患者的反流症状。总结以上循证依据及指南推荐,为临床决策提供了有力的依据。

 

消化界记者:对于 RGERD 的治疗,您觉得接下来还有哪些工作需要开展?

 

吕宾教授:当前,在 RGERD 的治疗上,传统的外科手术不良反应多,而内镜治疗技术尚缺乏统一规范,疗效不确切。值得一提的是,近年来,国内外诸多消化内科医生及研究者开发并尝试通过多种治疗方法来治疗 RGERD ,如膈肌生物反馈、胃电起搏、心理干预、中医针灸、基于酸敏感受体的研究等或将成为 RGERD 治疗的新热点。不过,未来需要更多高质量的大样本临床试验来评估和验证各种疗法的疗效和安全性。对于证实有效的疗法,可以积极地在 RGERD 治疗共识指南里进行推荐和推广,让更多消化内科医生获得新知识,也让 RGERD 患者获益更多。

 

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吕宾教授

浙江中医药大学消化病研究所所长、附属第一医院消化科教授、主任医师、博导;

浙江中医药大学消化病研究所所长,医学硕士、浙江省中医院消化内科主任医师、教授、博士生导师;

中华医学会消化病分会常委、中国医师协会内镜医师分会副会长、浙江省医学会消化病分会主任委员。

 
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