指南解读 | 《便秘外科诊治指南》(2017年版)

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本文针对该指南制定过程中的主要修改意见,与多版国内外便秘相关指南对比,作一解读。

 

1

 

便秘病因

 

 

《便秘外科诊治指南草案》(2008年版)将功能性疾病便秘的病因分为七类;内科制定的《中国慢性便秘诊治指南》(2013年版)则将其病因分为功能性疾病、器质性疾病和药物。2016年版美国结直肠外科有关便秘的临床指南将便秘的病因分为外在因素和内在因素。目前,便秘病因和发病机制研究从便秘的器官和细胞水平的研究领域,逐步转向便秘的分子、基因研究领域。结直肠腔内的内容物在便秘发病中的作用,近年来也日益受到重视。

 

《便秘外科诊治指南》(2017年版)在总结和综合便秘诊治指南基础上,按照排粪反射涉及部位分类,将便秘的病因分为结直肠外因素、结直肠因素和结直肠内因素三部分。(1)结直肠外因素:包括胃肠运动控制中枢和神经传导两方面;(2)结直肠因素:包括壁内神经传导、肠神经系统、终末效应器、肌肉组织、间质组织、黏膜层和形态学异常。(3)结直肠内因素:包括黏膜表层和腔内因素,腔内因素包括膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调;还有结肠分解的药物。《便秘外科诊治指南》(2017年版)的病因分类更有条理性,能够明确病因的部位及可能的发病机制。

 

2

 

便秘的分型

 

内科制定的《中国慢性便秘诊治指南》(2013年版)将功能性疾病所致的便秘分为慢传输型、排粪障碍型、混合型和正常传输型便秘。《罗马IV功能性胃肠病肠-脑互动异常》一书,在不同章节便秘分型不同,在C2功能性便秘一节中,将便秘分为正常传输型便秘、慢传输型便秘、排粪障碍型或直肠排出障碍。在F3功能性排粪障碍一节中,将便秘分为结肠慢传输型、出口功能障碍型和功能性排粪障碍型。排粪障碍型是指排粪时盆底肌肉的矛盾性收缩,就是出口梗阻型便秘中的耻骨直肠肌痉挛综合征或盆底肌失迟缓。《便秘外科诊治指南》(2017年版)仍然沿用2008年版的分类方法,将便秘分为慢传输型、出口梗阻型和混合型便秘。主要考虑的是出口梗阻型便秘如直肠内脱垂和直肠前突手术名称的书写。

 

3

 

便秘的检查方法和评估

 

《便秘外科诊治指南》(2017年版)主要修改有以下几个方面。

 

1. 排粪造影:2017年版没有列出排粪造影测量指标,认为排粪造影是决定出口梗阻型便秘手术方式必要的常规检查方法。同时增加了盆腔多重造影,该造影方法有助于诊断盆底疝和直肠内套叠,了解膀胱和子宫的形态变化。

 

2. 结肠传输试验:因为罗马IV要求慢传输型便秘手术时,胃和小肠的传输功能要正常。2017年版增加了口服标志物后6h摄腹部X线平片时间点。口服标志物后6h,是标记物从胃到回盲部需要时间,能够了解胃和小肠是否有传输功能减慢。

 

4

 

便秘的诊断

 

《便秘外科诊治指南草案》(2008年版)的分型依据症状共有7项,在《罗马III功能性胃肠病》一书中没有“无便意”这一项。为了与国内外统一诊断标准,《便秘外科诊治指南》(2017年版)釆用《罗马III功能性胃肠病》一书中的功能性便秘诊断标准,删除了 “无便意”这一项。

 

5

 

便秘的非手术治疗

 

与2008年版相比,《便秘外科诊治指南》(2017年版)除提供各种泻剂特点和适应证外,增加了微生态制剂、促动力药和促分泌药,还增加心理治疗和中医针灸治疗。

 

6

 

便秘的外科治疗

 

1. 慢传输型便秘:《便秘外科诊治指南》(2017年版)删除了顺行结肠灌注术。2001年,Rongen等和Christensen等先后报道了釆用顺行结肠灌洗术治疗顽固性便秘,包括两种方法:一种是通过腹腔镜阑尾腹壁造口术;另一种是将末端回肠切断,近端与升结肠吻合,远端腹壁造口术。通过腹壁造口的阑尾和远端回肠插入灌洗管至盲肠,进行顺行结肠灌洗术。但是,近10年国外却鲜有该手术的文献报道,主要原因是顺行结肠灌洗术成功率低,再手术率高,灌流液倒流发生率高,手术满意度低。

 

《便秘外科诊治指南》(2017年版)推荐的慢传输型便秘外科治疗的手术方法包括:全结肠切除回直肠吻合术、结肠次全切除术、结肠旷置术和回肠造口术,详细介绍了结肠次全切除术的手术方法,该手术方法包括顺蠕动升结肠或盲肠直肠端端吻合术和逆蠕动盲直肠吻合术。同时强调对保留回盲部的作用和保留回盲部的长度进行了强调,但没有对保留回盲部的具体长度做具体描述,因为保留回盲部的长度与临床疗效还有待进一步观察。

 

2. 出口梗阻型便秘:直肠内脱垂的外科治疗增加了经肛门吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection,STARR),删除了直肠黏膜切除肌层折叠术(Delorme)手术。因为STARR在国内外已广泛应用于直肠内脱垂的外科治疗,并取得了较好的疗效。另外,而近10年来国内外文献罕见有Delorme手术治疗直肠内脱垂的报道。

 

直肠前突的外科治疗增加了手术方法,在《便秘外科诊治指南草案》(2008年版)中仅介绍了经阴道直肠前突修补术。《便秘外科诊治指南》(2017年版)直肠前突手术入路增加为经直肠、经阴道和经会阴3种入路。其中经直肠入路包括STARR、经肛门腔镜切割器直肠前突修补术(Bresler术)。

 

解读专家:刘宝华教授

节选自:中国医师协会肛肠医师分会.便秘外科诊治指南(2017)[J].中华胃肠外科杂志,2017;20(3):241-243.

 

 

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