不明原因消化道出血临床诊治进展

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摘要:不明原因消化道出血(OGIB)的诊断与治疗一直是困扰临床医师的难题。近年来,内镜技术及临床影像学的发展,对OGIB的诊疗带来很大的帮助。本文就各种内镜技术及临床影像学在OGIB的诊断方面研究进展作一概述。

不明原因消化道出血(OGIB)指经常规内镜检查(包括胃镜和肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。OGIB占消化道出血的3%~5%,可以分为不明原因的隐性出血及显性出血,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和/或粪隐血试验阳性,后者表现为呕血和/或便血等肉眼可见的出血。在OGIB中,约75%的病变主要位于小肠。由于小肠远离口及肛门、长度较长、肠系膜较短、游离于腹腔内、在腹腔内形成复合肠襻等特殊的解剖结构,OGIB的诊断与治疗一直是困扰临床医师的难题。近年来,胶囊内镜(CE)、气囊辅助内镜、CT小肠造影等的问世及临床应用,对OGIB的诊疗带来很大的帮助,本文就OGIB的诊断进展作一概述。

 

内镜下诊断
 

1.1 重复胃镜及肠镜检查

 

研究显示:通过小肠镜检查OGIB,检查结果中有28%~35%的患者病变部位在屈氏韧带以上,首次用结肠镜检查,会有3%~6%的漏诊率。当考虑为OGIB,准备进一步行小肠相关检查时,可先评估患者以前的胃肠镜检查结果,判断检查结果的准确性。常见的漏诊病变有Cameron糜烂、血管畸形、异常新生物(息肉或肿瘤等)等。出现漏诊的常见原因为:

 

(1)内镜医师的操作及认知水平;

 

(2)初次胃肠镜检查的时机。一般认为,出血后48h内的内镜检查可以增加出血病灶的发现率;

 

(3)病灶的大小、部位以及病灶是否存在活动性出血或是否被覆盖。当病变处于“视野盲区”时,如高位胃小弯、胃角切迹下、十二指肠球后壁等部位,容易漏诊;

 

(4)机体的状态或药物的影响。

 

在初次检查为阴性的患者中,复查胃镜和结肠镜后可提高阳性发现率,多数专家推荐在小肠检查前行重复胃镜或结肠镜检查。美国胃肠病学会(AGA)指南认为,对于反复隐性消化道出血且没有贫血的患者,复查胃镜和结肠镜已足够,不必再做其他检查;伴有缺铁性贫血,胃镜和结肠镜检查阴性的患者,需要全面评价,包括胶囊内镜(CE)检查以发现小肠出血性病变。

 

1.2 术中内镜(IOE)

 

理论上,IOE基本可完成全小肠检查并且可予以即时治疗,在20世纪后叶被认为是诊断OGIB的金标准。其完成全小肠检查率为57%~100%,对OGIB的诊断率为70%~100%,在检查过程中直接予以治疗的概率为40%~100%。IOE检查出的OGIB病因主要为血管性病变和溃疡。IOE并发症的发生率为5%~21%,其中手术带来的并发症主要为肠道粘连、穿孔、感染、腹外疝等,恢复期的并发症主要为浆膜腔积液、肠系膜缺血、肠梗阻等。术中内镜治疗后再出血的概率为21.4%。为解决IOE的并发症发生率高、创伤大等问题,临床医师尝试腹腔镜联合术中小肠镜来诊断与治疗OGIB。杨晓飞对此作了报道:腹腔镜可简化小肠镜的操作;在腹腔镜下联合内镜可以同时对肠腔内外进行观察;采用缝线或钛夹定位比内镜下定位操作简单、方便。

 

1.3 CE

 

CE以其非侵入性、患者易耐受、检查过程中活动不受限、安全性高、基本可以完成全小肠的检查、诊断率较高等一系列优势,自问世10余年来,已逐渐成为小肠疾病的一线检查手段和OGIB诊断的主要方法,对OGIB的诊断有较大的帮助。CE完成全小肠检查率为90.6%,对OGIB的诊断率为59.4%~80%。有研究指出,诊断阳性率及检出率的差异主要与以下因素有关:

 

(1)检查时机:在出血2周内行CE检查的检出率要明显高于出血2周后行CE检查的检出率,国外也有文献报道,若在发现出血48h内行CE检查,可提高诊断率,但在活动性出血时应禁止行该检查,肠道内的积血会遮挡视野,影响CE对病灶的观察,从而影响诊断的准确性;

 

(2)出血量:中-重度出血小肠疾病的检出率高于轻度小肠出血的检出率;

 

(3)缺乏CE图像的判读标准等。此外,大部分CE在工作时间内能够拍摄到回盲瓣或者结肠,即完成全小肠检查,但还有10%~30%CE在这一时间内无法到达回盲瓣,不能对全小肠进行拍摄。如何提高CE的全小肠检查完成率成为该领域的研究热点。重复行CE检查可提高诊断率。CE检出OGIB前三位的病因为血管性病变(以血管畸形最常见)、炎症性病变(以小肠糜烂与溃疡最常见)、肿瘤性病变(以间质瘤最常见),与国内外报道一致。在完成CE检查后,CE检查阳性患者中特异性治疗的有效干预率为94.5%;CE检查阴性的患者,再出血的可能性很低,可行保守治疗。CE检查虽然安全,但仍有一定的并发症,最常见的为胶囊滞留,发生率为1.18%,严重者可发生肠梗阻而需要内镜介入治疗或外科手术取出胶囊。因此,有文献提出使用探路CE可在检查前评估消化道是否通畅,也可先行小肠钡剂检查排除潜在梗阻的可能,避免胶囊滞留的发生。此外,罕见的并发症还有食管嵌顿、坠入气管等。

 

CE仍存在的不足有:

 

(1)检查时不能进行充气、冲洗、局部反复观察、活检和治疗等操作;

 

(2)胃肠内容物残留和胃肠道动力差可影响其对消化道的全面观察;

 

(3)出血量较多和有血凝块时,CE视野不清,易遗漏病灶,造成假阴性,而肠道狭窄时有发生嵌顿的危险;

 

(4)CE的前进速度不可控,不能在局部停留等。

 

1.4 小肠镜

 

1.4.1 DBE:DBE的临床应用在小肠疾病的诊断和治疗中的价值日益得到广泛认可。其诊断价值及安全性成为临床关注的焦点。DBE对OGIB病因的诊断率为60%~80%,可能是以下因素影响诊断率:

 

(1)血容量低;

 

(2)行DBE检查时视野不清晰;

 

(3)行DBE检查之前已行药物治疗;

 

(4)既往有活动性出血,现在出血已经停止。

 

DBE检查出OGIB的最常见前三位病因为:血管性病变、溃疡、肿瘤。DBE虽为侵入性检查,费时、费力、费用高、对操作技术要求高,但由于DBE的可控制性、反复观察性、可行镜下活检及治疗、安全性好等突出特点,是目前小肠疾病诊疗的理想方法。

 

DBE检查并发症定义为患者行小肠镜术后30d之内所发生的身体不适,发生率约为1.2%,DBE检查主要并发症有急性胰腺炎、出血、穿孔、组织坏死、吸入性肺炎等,胰腺炎为DBE主要的并发症,发生率为1%~8%,治疗性小肠镜的并发症高于诊断性。

 

总之,DBE对OGIB的诊治有较大帮助,临床实用性强,随着DBE的广泛开展,对小肠疾病的认识将进一步深化。

 

1.4.2 SBE:SBE是一项较新的小肠镜技术,没有内镜前端的气囊,可实现单人操作,可较为安全有效地运用于小肠疾病的评价和治疗。SBE全小肠检出率为2.6%~21.2%,国外报道,由于SBE的进镜深度不足,诊断率为40%~50%,略低于DBE,但在国内的报道中,SBE的诊断率为62.5%~71.7%。SBE检出的OGIB的病因前三位为:血管性病变、溃疡和糜烂、肿瘤和息肉等。SBE检查明确病因后,指导相关治疗,有59.2%的患者得到了长期的缓解。SBE并发症发生率为1.3%~2.7%,主要有出血、穿孔、组织坏死、急性胰腺炎、吸入性肺炎、高淀粉酶血症等,其中以穿孔为主,发生率为1.3%~2.7%。SBE镜段灵活,视角大,检查前准备时间比DBE短,也可以进行内镜下取活检、内镜下治疗等,具有较好的临床应用价值。SBE是一种安全的检查方法,值得临床推广应用。

 

1.4.3 SE:SE是目前较新的一项小肠内镜诊疗技术,小肠镜由螺旋形外套管及内镜组成,内镜可以使用DBE或者SBE。SE对OGIB病因诊断率为22%~36%,患者接受检查时是否处于活动性出血状态对检出率的影响较大。SE检出的病因主要为血管性病变、溃疡、肿瘤。相关报道认为,SE操作的并发症低于DBE及SBE,且操作越复杂,并发症发生率越高。SE操作中发生率最高的并发症为消化道黏膜损伤及咽部损伤,此外,其他少见的并发症有消化道穿孔、唾液腺疾病、肠梗阻、肠黏膜局部缺血、高淀粉酶血症、急性胰腺炎等。SE的安全性及检查前准备时间要优于DBE,成像清晰、操作可控性高、可取活检并行内镜下治疗,有助提高小肠疾病诊断率,进镜深度与DBE相当,但是大大缩短操作时间。SE可作为有效的小肠内镜诊疗手段和CE的补充检查手段,值得临床推广应用。

影像学诊断
 

2.1 CT/MRI小肠造影(CTE/MRE)

 

CTE是近年来发展起来的用于小肠疾病诊断的新技术,由于CTE不但能发现肠道外的病变,还能准确反映肠壁的异常情况,在OGIB诊断中越来越受到重视。CTE对OGIB的诊断率为40%。CTE对于血管性病变和溃疡等黏膜性病变的诊断不敏感,但对于肿瘤等诊断较敏感。在肿瘤性病变中,CTE能更全面地显示肿瘤与肠壁之间的关系、肠周侵犯及淋巴结转移情况。CTE对于显性出血的OGIB的诊断准确率较高,阳性结果能提示消化道出血的来源,有助于明确诊断,肠道的扩张程度及清洁度会影响CTE的诊断率。CTE以其非侵入性、扫描范围广、可完成全小肠检查等优点,在临床诊断小肠病变中得到应用。

 

MRE是在超快速磁共振序列出现的基础上发展起来的无创性小肠检查方法。MRE中,肠道准备起到非常重要的决定作用,要求充分扩张、小肠清洁、扫描时期相对静止等。MRE的优势在于可以获得多平面、多参数的图像,无辐射暴露,必要时可获得动态的MRI影像,有助于评价肠道运动和肠道的延展性。可能MRE费用昂贵等局限了其在临床中的应用。

 

2.2 多层螺旋CT(MSCT)

 

2012年定制的OGIB诊断流程中,MSCT、CE和小肠镜等一系列为小肠的主要检查方式,MSCT作为非侵入性检查,易被患者接受,可在相对较短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价,观察腹部实质脏器及肠腔内外的情况,并可显示病变以及毗邻血管、淋巴结之间的关系,有利于术前评估,适用于不能耐受内镜检查、内镜检查失败者或作为急性OGIB的筛查。既往报道,MSCT对小肠出血的检查率为87.5%。对小肠肿瘤、小肠憩室、小肠息肉、克罗恩病、回肠结核具有较高的诊断率。

 

2.3 核素扫描

 

核素扫描只有在活动性出血期才能显示出血的征象,出血量0.05~0.12ml/min的活动性出血灶,即可被发现。为了提高核素扫描的诊断率,可在活动性出血时安排显像;急性出血且出血量大者采用动态连续显像;对慢性少量出血者,尽量延长观察时间、缩短静态显像间期;对一次显像阴性而临床高度怀疑活动性出血者应重复检查。核素扫描在OGIB诊断中的优点为:

 

(1)在活动性出血中,出血部位检出率高;

 

(2)无创伤,对少量出血可延迟显像,可重复检查;

 

(3)示踪剂在血液中滞留时间长,观察时间长,容易捕捉到出血机会,提高阳性诊断率。

 

但其仍有一定的缺点:不能观察到具体的血管、定位不准确、核素扫描诊断准确率欠佳(<30%)、需要鉴别血池区积血是否为原发病灶,对之后的外科手术指导意义欠佳。目前,应用此检查作为OGIB的诊断手段已日益减少。

 

2.4 血管造影(DSA)

 

DSA是一项有创检查,尤其适用于活动性出血的患者。根据相关报道,消化道出血速度0.5ml/min以上时,诊断阳性率为50%~72%,出血速度低于0.5ml/min或出血停止时,则阳性率为25%~50%,对于检查阴性者,重复检查可提高诊断率。DSA检查的直接征象为造影剂从病变血管外溢,也能显示异常血管的具体形态特征、分布范围、血流动力学的变化,从而进行可能的定性诊断。DSA可确定消化道出血的部位和原因,尤其是对于胃肠道血管病变,可达到确诊的目的。DSA除了定位准确,还可给予立即治疗(栓塞等),给进一步手术治疗定位等。

 

DSA的缺点,如:创伤性检查,辐射暴露,有缺血性肠炎、肾功能衰竭等可能的并发症,影响了其在临床的应用。

结语

OGIB的各种临床诊断方式,各自有其独特的优点及相对不足:CE的诊断率明显高于血管造影及CT,低于DBE上进镜联合下进镜,尤其是在小肠憩室、血管性病变和肿瘤性病变中,CE的检出率略逊于DBE;此外,CTE可作为部分特定患者行CE检查之外的一个补充检查,二者联合可为下一步的诊治提供指导;CT仿真内镜(CTVE)对于小肠肿瘤性病变和克罗恩病的诊断优于CE,其不仅可以发现小肠肿瘤的不同形态、增强特征、血供情况、大致确定病变性质,还可以显示肿瘤周围腹腔的状况、淋巴结的转移,甚至可以发现肝脏等远处转移,但在小肠黏膜面的炎症溃疡、血管畸形、息肉和寄生虫等病变中,CE可以确定这些病变的性质,且明显优于CTVE。故本文中尝试总结临床上诊断不明原因消化道出血的诊断流程(见图1)以帮助快速明确出血病因。

 

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来源:胃肠病学和肝病学杂志. 2017, 26(9):1052-1056

作者:刁文秀 沈磊

 

 

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