郭树彬教授:急性胰腺炎的大局观与规范诊治

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医疗实践发展到今天,对疾病的治疗理念已发生了巨大改变。我们在看待某一种疾病时,将不再视其为一种局限性的疾病,而是应具备大局观,在整体水平上系统的去考量治疗策略。尤其对于我们今天探讨的急性胰腺炎(AP),其应被定义为一种起源于局部并累及全身的系统性疾病。如果我们不能牢牢树立这一观念,则将在后续疾病的治疗过程中产生偏差。

 

急诊医学临床诊疗的思路十分重要,作为急诊医生一定要牢记三点:①厘清患者的致病因素;②树立大局观,对疾病进行综合评估和诊断;③根据疾病的机制控制、去除致病因素并进行系统化治疗,这三点是AP大局观诊疗的核心内容。只有具备大局观,我们才能够准确地认识胰腺炎。

 

 

AP的流行病学数据

 

近年来,无论是欧美国家还是中国的流行病学数据均显示,AP的发病率显著升高。但这些数据并不能准确的反应现实情况,很多患者发生胰腺炎后由于症状较轻并未被及时诊断,因此,实际发生胰腺炎的患者将更多。另外,总结分析中山大学附属第二医院及广东省人民医院1986-2005年1316例急性胰腺炎住院患者的临床资料显示,胆道疾病仍为主要病因,高脂血症升为第2位原因,其次为特发性胰腺炎。

 

急性胰腺炎的诊断

 

AP是局部起病可累及各器官功能的危重疾病

 

胰腺为人体内重要的消化腺之一,如果受损会影响到胰蛋白酶、胰淀粉酶、脂肪酶的分泌。其中,胰蛋白酶是一种作用极强的炎症介质,在正常情况下,胰液内的胰蛋白酶原无活性,待其流入十二指肠,受到胆汁和肠液中的肠激酶的激活作用后变为有活性的胰蛋白酶,方具有消化蛋白质的作用。胰腺炎时因某些因素激活了胰蛋白酶,后者又激活了其他酶反应,如弹性硬蛋白酶及磷脂酶,造成胰实质及邻近组织的自身消化,进而引起胰腺局部组织的炎症反应,并最终引起瀑布级联反应并致全身炎症综合征(SIRS)。同时,消化酶与坏死组织液又可通过血循环及淋巴管途径输送到全身,引起全身脏器损害,产生多种并发症和致死原因。因此,AP发病的中心环节是胰腺消化酶(包括胰脂肪酶等)经一系列激活过程,引起胰腺自身消化,导致胰腺细胞和间质水肿,胰腺及周围组织坏死及出血。

 

胰酶被释放出来后,如果促炎/抗炎反应机制正常,可使机体不至于过度形成炎症反应,即为常见的症状较轻的胰腺炎。而如果机体的促炎/抗炎反应机制失衡,随着病程发展,逐渐呈现出的过度抗炎反应优势导致患者出现严重而持久的免疫功能抑制,则是AP病程中后期容易发生严重感染的重要原因,值得引起充分关注。

 

应重视AP患者的基础情况

 

不同个体情况的胰腺炎患者,其疾病的发展过程及预后往往是不同的。因此,如果仅按照标准诊断流程做出胰腺炎的诊断对于后续的治疗意义不大,并不能够准确描绘出患者疾病的全景。在AP的诊断过程中一定要重视胰腺炎患者基础条件的判断,从大局观的角度来看待胰腺炎,包括基础免疫状态、心脏功能、循环系统、呼吸系统及其他系统的功能状态。如果基础条件不佳则极易形成器官功能的损害,同时如果疾病累及到器官的系统功能,则发展为重症。

 

我认为目前临床实践中,多器官功能障碍综合征(MODS)的概念应该具有两层含义:其一,既往健康的器官系统在致病因素作用下形成器官系统功能障碍;其二,原有器官系统功能损害的基础之上形成了新的器官功能障碍。因此,应该注意老年人的MODS和年轻人的MODS是不一样的。

 

急性胰腺炎的病因和诊断线索

 

不同的病因引起的AP的机制也不完全一致。诊断时应根据不同病因,如酒精、高甘油三酯血症、感染等引起的AP所表现出的线索进行判断。

 

AP的诊断原则

 

诊断AP时需具备以下3点中的2点。①具有AP特征性或非特征性腹痛;②血清淀粉酶活性增高≥正常值上限的3倍;③AP特征性的影像学,强调CT/MRI表现。另外,在急诊治疗中,首先要对患者进行紧急评估,评估疾病的严重程度。其次,要对患者的器官功能,包括心脏衰竭等器官功能障碍进行紧急复苏。第三,要对患者的器官功能进行紧急支持。因此,前期对疾病严重程度、病理学分型及器官功能进行综合评估则尤为重要,是准确诊断AP的基石。

 

AP的治疗


针对AP不仅要进行系统的评估,作为有大局观的医生,一定要考虑进行系统的支持治疗。由于胰腺炎病理过程的演变,使我们在治疗过程中不能只关注局部胰腺的病变以及看得到的器官系统功能,同时必须针对可能出现的全身系统的问题进行综合的治疗。例如,目前尚缺乏系统免疫评价体系,其应成为未来精准调节免疫状态进行治疗的基础。

 

AP的起始治疗必须包括以下8个方面:病因治疗;减少胰酶分泌;抑制已分泌胰酶活性;平衡炎症反应;纠正水盐电解质等内环境紊乱;对症支持治疗;营养支持;并发感染患者尽早给予抗感染治疗。重症急性胰腺炎(SAP)在上述综合治疗的基础上,积极保护器官功能及器官功能支持。

 

液体复苏是保持机体内环境稳定的最重要的因素,积极地液体治疗可以降低器官衰竭发生率。进行液体复苏时必须保证容量稳定在一定程度上并注意调整体内液体分布,尤其老年人内皮功能较差,存在毛细血管的渗漏情况,此时“过”或者“不及”都可能会有问题,因此在这个过程中要根据不同患者、不同状态进行液体复苏。此外,液体复苏的速度及量要考虑到病人心血管系统的顺应性。

 

减少胰酶分泌可以通过抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶分泌,减少胰腺内分泌和外分泌,保护胰腺细胞,有助阻止病情进展。

 

抑制已分泌胰酶活性、抑制炎症反应可以应用蛋白酶抑制剂如乌司他丁、加贝酯。在此时,胰酶是炎症启动的顶端,乌司他丁可以广泛抑制与AP发展相关的胰蛋白酶、磷脂酶A、纤溶酶、弹性蛋白酶等的活性,减轻这些酶直接造成的病理损害以及由此所启动的继发炎症介质反应和损害。

 

值得强调的是,我们每一位急诊科的医生都必须重视营养支持治疗。营养是治疗所有疾病的基础,应尽可能的早期恢复患者营养及胃肠功能。荟萃分析显示:肠内营养可显著减少感染并发症的风险。但轻度和重度患者开始营养支持的时机是完全不同的,不可一概而论。

 

无感染时不建议预防性使用抗生素,但如果存在胆道系统感染及胃肠道黏膜屏障功能的破坏则可以考虑预防性使用抗生素。

 

对于早期腹腔积液多的患者,建议尽量抽出积液,但在这个过程中需要强调个体化治疗,需要高年资医生进行经验性的处理和治疗。

 

总之,对于AP的治疗一定要时刻树立全面的大局观,无论是诊断还是治疗过程,在评价致病因素的同时,尤其对于SAP患者一定要进行综合的器官系统功能评价及综合的器官系统功能支持治疗。

 

来源:中国医学论坛报

 

 

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