25个非典型病例,不知道要听多少教授查房才能积累到

来源:  作者:
1) 刚参加工作时,每次看到呼吸衰竭患者,总感到他们的颜面很特殊,浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......,心中很是纳闷,有一日,老教授查房,自 言自语道:“水汪汪的眼睛,呼吸衰竭,CO2潴留”,一句话令我眼前敞亮。

 

2)曾在读书的时候老师讲过一病例,一大口呕血的病人送到急诊科,请消化内科,年轻人,没有腹部症状,排除;请耳鼻喉科,排除;请呼吸内科,排除.........在急诊科几乎搞了一个半小时 ,惊动了我们的副厅级院长,还是束手无策。真是那个惨啦,病人家属都烦了,还在时不时大口呕血,最后一进修医生说了一句,要不请口腔科会诊一哈。当时还遭到值班医生的嘲笑,但也没办法了啊,还是请了。其结果是一颗蛀牙脱落,牙槽出血,口腔科用了2分钟就搞定了。那个真是惨啦,堂堂1300张床的教学医院,全国百佳医院,三甲医院,**大学二附医院,丑丢尽了。

 

3)读研究生期间值班。一名食管癌术后2天的病人,术后一直很平稳,胃肠减压(通过右鼻孔)引出暗红色血液,量也不多。有咳嗽,但无咳痰带血,也无咯血。夜间突然出现咯血,为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血,也为鲜红色血液。我在这方面也没经验,静点了止血药,正迷惑于病人是呕血,还是咯血,病人还是出血不止。家属反复来找我去看,我立即打电话请示了那个治疗组教授,我当时并没有说鼻孔也出血,教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果,我发蒙了。值班一名老护士跟我说,“病人能不能有鼻出血。下胃管时,很费力!”我立刻醒悟,急请耳鼻喉科会诊,结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班,主任还表扬了我,说我观察仔细。我得感谢那个护士。没有她一句话提醒,我还在发蒙呢。

 

4)我的一位老师说,腹痛重,碾转不安,活动频繁的患者不可怕,一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等。如果是安静腹痛的,并且面色萎黄的可能是危症,如心梗或是夹层。的确临床上就常用上。

 

5)一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌的患者出现"呕血",考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以"消化道出血"急诊转入我科。入科后值班医生查体时发现患者"吐出"的血非常新鲜,且小量持续的"呕吐",向主任汇报,主任指示"仔细检查口腔",结果发现患者右侧扁桃体II度增大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊,初诊"扁桃体出血-扁桃体癌?", 遂行手术治疗。术后血止, 病理:扁桃体癌。

 

体会:经验主义要不得!


6) 在门诊大厅看到一胃痛病人,做完胃镜检查约20分钟,在拿药的过程中再次出现剧烈的胃痛、大汗。检查时尖突下压痛明显,心率快,反复讯问病史否认有心脏病史,但经过心电图检查确诊为心肌大面积梗死。

 

建议高年龄病人心前区疼痛或胃部疼痛先心电图检查,值得学习!

 

7)前不久收了一位主诉为"反复发作左下腹痛一月余,再发三天"的患者。前几次查血象都偏高,考虑妇科炎症给予抗炎,腹痛好转。三天前再次发作,查B超内脏均反位,胸透心脏位于右边,左下腹见一包块,后诊断为化脓性阑尾炎行手术治疗,明确了诊断。这个病人提醒大家思维一定要广!~!~个人的小小经验供大家学习!!!


8) 某患儿,女,12岁,下腹痛一月伴腹部包块入院。查下中腹可触及8*6CM大小的包块,有时较大有时小,活动度大,边缘清,质软,表面光滑,压痛阳性。经 B超、消化道造影及CT检查均未明确诊断,待手术探查前一天发现排果酱样大便才确诊。果酱样大便,肠套叠的典型表现。


9) 记得我刚当医生不久,有位80多岁的老太太因腹部发现肿块半年多就诊,半年来下腹部肿块缓慢、进行性增大,无腹痛。我检查发现脐下腹部有一个直径约15CM的硬块,无压痛,活动差。查B超,全腹腔未发现占位性病灶。妇科会诊也不能查出问题。百思不解,后听患者女儿说:"她小便次数较多"。遂考虑为尿潴留,予导尿后放出数千毫升尿后,肿块消失。


10) 我实习时听老师讲的一件事,科室一天收了一个腹痛病人,但腹部检查无异常,正准备作辅助检查时,一个实习生正按全身体检程序查体,发现病人牙龈上有淡蓝线。原来病人是铅中毒。


11)一患者进食刺激性食物后胸骨后疼痛,以食道炎治疗,疼痛缓解,但身体乏力,持续一个月。一天,患者突然出现腰痛,疼痛剧烈,经检查诊断心肌梗塞,由于患者发病突然、医院条件差,患者死亡。这个教训我终身难忘。


12)实习时,临下午下班时担架抬来一35岁男性病人,解黏液脓血便三天,当地医院诊为急性菌痢曾住院三天,现腹泻稍好转,但神志越来越差。查体神志不清,按压眶上神经有反应,三度脱水,舟状腹,我认为是严重脱水致昏迷。开医嘱补液、补碱(5%~10%的糖,以及碳酸氢钠),测电解质,静脉通道很快建立。这时主任正好路过,叫他看了一下,主任立即说急查血糖,先补生理盐水再说。打了50毫升的药水马上换下(记不清是糖还是碱了),换上生理盐水。结果BS出来时 30mmol/l,诊为糖尿病酮症中毒并昏迷,注射胰岛素后很快清醒过来了。事后想起都后怕,当时幸好主任在,否则等碱和糖补下去真不知是什么后果。

 

事后我问主任:为何要想到查血糖?主任说:“腹泻已有好转的情况下,反而出现昏迷,一定是另有原因了。”


13)一肝硬化腹水病人,平时给予口服利尿剂,一日下午给予放腹水,术后不久患者出现双上肢抽搐,但各生命体征平稳,询问上级医师,说是不是低钙,加用钙静点后患者症状果然消失,常识是很解决问题的!


14)去年夏天,我爷爷忽然上腹部剧烈疼痛,因以前有胃病史,当时以为是胃或十二指肠穿孔,腹透后排除,B超示胆囊结石胆管正常,初诊为胆囊结石入院。常规心电图检查为心肌梗死,后经抢救保住了性命,好险呀。想起来就怕。


15)2年前,接到一50岁女病人腹部疼痛,查体无异常,给予消炎对症治疗,晚间加重,查体、B超、腹部X光无异常,给予对症治疗仍无效。正纳闷,病人开始呕吐,意识开始模糊,一老医生说会不会是胰腺炎?急以重症AP?转上级医院,确疹为重症AP,经抢救治愈了。现在接到不明原因的腹部疼痛都会多留个心眼儿。


16)我有一病人,35岁男性,自觉右肩部疼痛剧烈。查胸片,右肩关节片均正常。CT胸部扫描未见异常,考虑患者有家族性乙肝病史,做肝脏B超及活检证实"肝癌"。三个月去世。


17)刚参加工作时,来了个腹泻的女性患者,在解大便时突然晕厥来夜诊。按腹泻给予抗炎、补液不见好转,还述腹痛。考虑了良久,怀疑宫外孕,但是患者还是未婚!!但是还是决定详细询问为妥,单独追问,才知道和男友同居几月了,月经几个月没来!!!天啊!!!!!急查尿HCG(+),迅速转院!我们是基层嘛!险!!!


18)进修期间,曾遇到一例反复咳喘病人,经过一个多月的治疗,效果不大,百思不得其解。有一次值班时跟病人闲聊,病人自诉反酸嗳气,晨起时口里有苦味。考虑反流性食管炎,予以抗酸促胃肠动力治疗。奇迹发生啦!咳喘消失。后查资料证实哮喘可由反流性食管炎引起。所以询问病史时一定要多问多查!


19) 刚到消化科工作时,有几个病人,腹胀、纳差,做胃镜未见异常。百思不得其解。主任说:心衰病人因胃肠道淤血也会有胃肠道症状。事后查明果然如此。


20)第一次接诊一位食管-胃底静脉出血的病人,经积极抢救(已下三腔两囊管)后病人生命体征基本平稳。晚上值班七点左右,病人突然出现呼吸心跳骤停,当时真是蒙了!多亏主任在,立即拔出三腔两囊管,给予阿拉明、洛贝林静注后,呼吸心跳恢复——患者三腔两囊管压迫气管致呼吸心跳骤停,差点出人命啊!


21) 前几天急诊科接了个病人,腹痛的厉害,位于剑突下,伴有心慌、气短(晨起受凉后),请外科会诊,拍腹平片、做B超均正常,排除;内科会诊做心电图是心肌缺血,心梗排除;血象很高,最后以急性胃炎收消化内科。住院后患者头痛腰痛,尿少,尿里蛋白+3,出血热抗体阳性,都哑了,居然是出血热............


22) 我有一病人,突然晚九点上腹不适、恶心、大量吐血,约500毫升,混有食物残渣。此前病人是一重体力劳动者,无肝炎及肝硬化病史,但如此大量上消化道出血,还是考虑肝硬化,给予西咪替丁0.4肌注,急转上级医院,证实为肝硬化。三腔管止住出血。我是乡医啊。


23) 一患者胆总管切开取石"T"管引流术后二月余,突发全腹疼痛。查体:全腹压痛、反跳痛、肌紧张。B超示:肝硬化,脾功能亢进,腹水。拟诊断:肝硬化,肝功能失代偿,脾功能亢进,腹水伴感染。汇报上级医生。上级医生一句话:T管造影。得---------T管脱落,再次手术。


24)三年前老师带我做的第一例直肠癌:MILE'S,76岁,男。肿块距肛门6CM,手术顺利。术后骶部引流管渐见鲜红色血液,术后4小时约800ML,病人 BP:90/60mmHg,心率快,大汗,提示休克。我心急,第一例呀!犹豫不决中老师看了说马上手术!先拆开会阴部缝线,见肛周括约肌水平上一搏动性出血,结扎!冷光源拉钩检查未见出血,观察15分钟未见明显异常,置管引流缝合。术后恢复顺利!医务科调查我,老师承担了所有负责,我无了言语!我知道腹腔手术他是助手,肛门组他没参与,他知道可能是哪出了问题!平时有点不尊重老师,他也有感觉,这时居然……我真是太可恶了!我市一代老外科医生的风范!

 

教训:对自己的前辈一定要尊重,就算你学识再高,也要学他的经验,学他的人品,学习对病情的分析能力,学习他对青年医生的爱护,人人都可能出错,你不是一个完人,什么时候对老师一定要尊重,我们是从他们肩膀上站起来的。现在的吴孟超院士也尊称裘老为老师,其实他现在的水平多高啊!


25) 一胆囊结石病人,一月前有上腹剧烈疼痛病史,外地B超示胆囊炎并结石,保守治疗后好转。入院行LC术,否认胃病史。术中发现胆囊管小结石,胆囊管稍增粗,手术顺利,三日后出院。

 

术后一周夜间出现右上腹剧烈腹痛,伴右背部疼痛,呕吐胃内容物伴胆汁,无发热。给予禁食抗炎解痉抑酸等治疗好转,B超肝胆未发现异常出院,嘱注意清淡饮食。以为术后病人饮食原因(食鸡汤)致胆道功能紊乱,oddi括约肌痉挛引起。

 

术后半月夜间复出现上腹剧烈疼痛,与前两次相仿。病人质疑手术原因、没取尽结石,并产生不信任感。请上级医院教授会诊认为继发胆管结石可能,建议行ERCP。病人拒绝交费,要求免费治疗。因我是术者,术中虽有胆囊管结石,但与胆总管汇合处并不粗,B超亦未发现胆总管增粗结石。我认为先行胃镜,多方沟通后胃镜示十二指肠球部溃疡,洛赛克治疗好转,复查胃镜痊愈。


给我的教训:不要过于自信,也不要过于依赖辅助检查,详细询问病史及体检,周密并多方位考虑问题也非常重要(其实三次均是夜间疼痛,平素进食油腻食物无异常,可能是球部溃疡症状)。以后的LC术前对症状不典型者我多谈到可能合并胃病,此次仅处理结石,要不做个胃镜。多数人不愿意做,做了多有个慢性浅表性胃炎的报告,真是好沟通,没有后顾之忧!

 

节选自:危重症文献学习

相关阅读
版权声明
本网站所有注明“来源:中华消化网”的文字、图片和音频资料,版权均属于中华消化网所有,任何媒体、网站或个人转载时必须注明“来源:中华消化网”。本网站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
友情链接