提高幽门螺杆菌根除率的对策

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幽门螺杆菌根除困难已成全球难题,那我们该怎样来提高幽门螺杆菌的根除率?可从以下八个方面着手。

1
 

强调联合治疗,推崇“四联疗法”

 

任何一种抗菌药物的单独使用都很难达到幽门螺杆菌(HP)根除效果,且易使Hp产生继发性耐药,因此对Hp感染的治疗必须采取联合治疗的方案。但至今仍有基层医生用单个抗生素让患者口服1、2个月来治疗Hp的,这应予改正!

 

过去,根除Hp常规采用“标准三联疗法”,即:质子泵抑制剂 + 二个抗生素。目前,在全球大部分地区,三联疗法对Hp根除率已远低于80% 。国内一项meta分析:2004年以前我国标准三联疗法Hp根除率为88.5%,2005年~2009年77.7%,2010年~2013年71.1%,已远远低于80%  。标准三联疗法在我国大部分地区不再适合作为一线Hp的根除方案。

 

207年国内第五次Hp共识推荐根除Hp“四联疗法”:质子泵抑制剂 + 二个抗生素 + 铋剂,疗程10天~14天。

 

铋剂本身可以抑制、吸附、杀灭Hp,尤其对Hp负荷量大的患者,加用铋剂尤为重要!质子泵、铋剂和抗菌药物联合应用不仅能减少Hp耐药菌株的产生,还能增加抗菌药物的活性和抗菌药物在胃内的药物浓度,从而提高对Hp的根除疗效。

 

2

 

抗菌药物的选择

 

国内几次Hp共识推荐使用的抗生素:阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑,一直没有改变,但随着抗生素的广泛使用,时至今日,耐药形势十分严峻!

 

2014年一项全国多中心、大样本的抗生素耐药率调查,目前我国用于根除Hp的主要抗生素耐药率:克拉霉素37.5%、甲硝唑67.2%、左氧氟沙星33.5%,耐药率较过去升高极为显著。

 

目前,国内四联疗法Hp根除率约为50%~90%,各地区差异很大。主要是各地区抗生素使用情况不同,对Hp的耐药率差异悬殊之故。

 

1.常用抗Hp药物的耐药情况

 

甲硝唑

 

耐药率普遍较高,各地在70%左右,甚至达90%以上,已不适合作为抗Hp的药物;其同类药物,替硝唑、奥硝唑,可与甲硝唑交叉耐药,据我们检测Hp耐药率也达85%以上,也不适合作为抗Hp的药物。

 

克拉霉素、左氧氟沙星

 

耐药率普遍在30%以上,尤其是女性患者耐药率更高,已不适合常规作为一线抗Hp药物,尤其不适合作为Hp初次治疗失败后的复治患者。

 

阿莫西林

 

在大多数地区耐药率还比较低,在6%左右,只个别地区耐药率达20%,甚至还要高。在大部分地区仍可作为一线抗Hp药物,并在初次Hp根除失败的患者中仍可使用。

 

呋喃唑酮

 

在大多数地区耐药率还比较低,6%左右,但个别地区耐药率比较高。在宁波地区,依我们的检测呋喃唑酮耐药率达46%,我们分析认为与下面二点有关:在本地区七十年代初就开始用呋喃唑酮治疗胃病;本地区水产、禽畜养殖业发达。由于呋喃唑酮长期广泛使用,使其耐药率提高。

 

呋喃唑酮的剂量与杀菌疗效成正比,但加大剂量又会增加其不良反应,国内共识推荐0.1  每日2次,我经验0.2  每日2次,可提高其疗效,而副作用又不是很大。

 

但需要注意,呋喃唑酮每日剂量超过0.4 g,可引起:恶心、胃纳差、精神障碍及多发性神经炎;服药期间忌酒(包括红酒、白酒、啤酒等),以防出现双硫仑样反应。

 

四环素

 

耐药率比较低,但国内大多数地区不能获得该药,又副作用相对较大,在临床上应用较少。

 

因此,每个地区应检测本地区Hp的耐药情况,建立本地区的Hp抗生素敏感谱,以便临床医生的选用。

 

2.个体选择抗Hp药物时需注意的事项

 

在选择治疗方案时,应注意询问患者既往抗菌药物的应用史,避免重复选择易导致继发耐药的抗菌药物。

 

如能在患者初次治疗之前即进行药敏试验,选择敏感抗菌药物,不但能提高首次治疗的疗效,还可减少抗菌药物的滥用和耐药菌株的蔓延。

 

测定抗Hp抗生素的MIC值(抗生素最小抑菌浓度),尽量选择MIC与该抗生素的截断值(超过该值,认为该抗生素耐药)相差大的抗生素,可以提高Hp的根除率。

 

据我们研究,依Hp药敏选择二个抗生素组成的四联疗法,Hp根除率可达90% ,较常规方案的Hp根除率明显提高。

 

3.积极探索抗Hp的新抗生素

 

在Hp耐药形势十分严峻的形势下,积极探索抗Hp的新抗生素显得相当重要和迫切。

 

据我们研究:多西环素、头孢呋辛、利福平的Hp耐药率比较低,阿莫西林克拉绵酸钾对Hp的疗效要好于阿莫西林。尤其含多西环素、阿莫西林的四联疗法,在初治、复治、多重耐药的患者中都显示较高Hp根除率,达85%以上。

 

3

 

质子泵抑制剂的选择

 

质子泵抑制剂的代谢主要通过肝内CYP2C19途径,根据其代谢的强弱,分:强代谢型者、弱代谢者。

 

质子泵抑制剂如奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑,更依赖CYP2C19代谢途径,强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果就比较差。雷贝拉唑、埃索美拉唑较少依赖CYP2C19代谢途径,对强代谢型者、弱代谢者的疗效差别不大。

 

对Hp初治失败者,宜选择雷贝拉唑、埃索美拉唑以提高疗效。

 

常规使用双倍剂量的质子泵抑制剂,如Hp初治失败,可增加质子泵抑制剂的剂量,可加强抑酸效果,以提高Hp根除率。

 

4

 

延长疗程

 

在选择标准Hp根除治疗方案时,疗程不足是导致治疗失败的原因之一。疗程足够或适当延长疗程,不但可提高Hp根除率,且能减少Hp对抗菌药物耐药的产生。

 

国内外新的共识中均建议在细菌耐药严重地区可延长疗程至10天~14天以提高根除治疗的疗效。疗程14天的Hp根除率高于疗程10天者。对反复多次根除失败者,必要时可再延长疗程,至21天,但要注意疗程越长副作用越大。

 

 

5

 

提高患者依从性

 

注意与患者充分沟通,告知患者根除Hp的重要性,告知患者按时服药、足量、足疗程服药对根除Hp、防止Hp耐药的重要性,以获得患者配合,提高其依从性。

 

详细询问疾病史、用药史、药物过敏史,告知其详细的服药方法及可能出现的不良反应,选择合理的方案以提高患者的依从性,降低治疗失败的风险。

 

要注意:患者对药物过敏或不耐受,使患者被迫停药,不能完成治疗,也是导致Hp根除治疗失败的重要原因之一。

 

6

 

伴同疗法

 

有质子泵抑制剂和3种抗生素组成的四联疗法。由于国外铋剂难以获得,推荐此法,用于Hp多次根除失败者。有研究表明其根除率可达90%,优于标准三联方案,副作用不大。

 

国内铋剂容易获得,没有推荐此法用于根除Hp。对多次根除失败者,最好进行Hp培养和药敏,根据药敏用药。但国内很多地区没有开展Hp培养,对难治性患者可以一试。

 

据我们研究,Hp对阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星,这四种常用抗生素的双重耐药率达32%、三重耐药率达18.5%,其中对阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮三重耐药者最低,只4.0%,在使用伴同疗法时可优先考虑。

 

7

 

益生菌治疗Hp感染

 

益生菌可提高初治患者Hp的根除率,含乳酸菌、双歧杆菌、布拉氏酵母菌的益生菌在Hp根除率上差异不大,大多主张含乳酸菌、双歧杆菌的复方制剂,其2周疗程效果显著,延长治疗时间并不增加疗效,可在四联疗法前或后使用。此外,益生菌还可降低根除Hp治疗过程中的不良反应发生率,尤其是腹泻发生率。

 

8

 

再次根除治疗宜选择合适时机

 

根除治疗失败后,细菌处于球形变,呈不活跃状态,再次治疗会降低根除效果,因此,对于治疗失败者,可考虑停药一段时间,2个月左右,使细菌恢复原来的活跃状态,可提高再次治疗成功率。

 

来源:王伯军大夫谈消化

作者:王伯军   宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师

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