如何提高胃食管反流的诊断准确性?

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小奕说

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今天分享的这篇文献,关注提高胃食管反流的诊断准确性。增加食管组织学诊断及排除上腹痛症状是否可以提高胃食管反流的诊断准确性?欢迎大家查看下方详细内容。



目前临床实践情况

 

胃食管反流病临床表现多种多样,及时、准确、全面的诊断是提高 GERD 治疗效果的前提。目前GERD没有诊断金标准,常常需要综合症状及多种检查对其作出诊断。

 

根据14年中国《胃食管反流病专家共识意见》提到,烧心和反流是GERD的最常见的典型症状,敏感度为30%~76%,特异性为62%~76%,这些症状还见于消化性溃疡、食管癌或胃癌等。胸痛、上腹痛和嗳气等症状为其不典型表现,还可出现咳嗽、哮喘等食管外症状。

 

除了症状学诊断,常用的诊断方法有PPI实验、食管反流监测、内镜检查、食管测压等。目前,内镜检查无食管黏膜损伤的患者中不常规行组织学检查。

 

 

目前的争议

 

GERD患者症状学诊断对于疾病管理具有重要意义。然而,GERD的临床表现多样,特异性不明显,且如何选择最佳方法通过症状来诊断GERD目前还有待商榷,目前还留下了较大的改进空间。

 

内镜检查是否需要进行组织学检查存在较大争议,组织学检查的特异性、灵敏度、经济成本及其本身的有创性都是关注的方面,选择哪些组织学指标还有待研究。

 

 

这项研究告诉了我们什么

 

本项研究是一项单盲,单臂研究,共招募了507名患者,符合条件患者231名,患者均有上消化道不适症状,研究前2个月内未服用PPI,同时具有可评估食管远端活检组织。

 

患者首先使用RDQ对患者症状进行评估,再要求患者从症状列表中选出最严重的两个症状。之后进行内镜检查、食管活检、pH监测,记录胃镜结果、食管酸暴露情况及症状酸相关概率(SAP)并记录上皮厚度。使用描述性统计来明确满足不同诊断标准的患者的比例,使用Fisher精确检验来确定符合不同的GERD诊断标准的患者比例差异的统计学显着性。

 

使用总上皮厚度≧430 µm作为组织学诊断指标,诊断GERD的患者数量增加了28例(12%),从127例患者(55%)增至155例患者(67%)。这28名患者除组织学外三项检查中均为阴性。每检查8名患者可通过组织学诊断增加一名GERD患者。增加组织学检查可提高GERD的诊断率。图一为在研究中符合各项检查的GERD患者比例。

 

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图1.:满足研究和/或临床实践中基于症状的GERD诊断标准的参与活检患者中,基于各项检查的GERD的诊断率(包括总上皮厚度≥430lm)。

 

总上皮厚度指标GERD诊断率相比于三项检查(内经检查、pH监测及SAP)、反流性食管炎和病理性食管酸暴露的结果有统计学差异 (P <0.005),阳性SAP则无统计学差异。故增加组织学检查是有意义。详情见于图2。

 

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图2.三项检查(内经检查、pH监测及SAP)确诊的胃食管反流病及其各项诊断在总上皮厚度≥430lm的诊断标准是否存在时的相对分布情况。

 

有反流症状的患者中,无上腹部疼痛但满足三项诊断为80%,而伴有上腹痛则为67%(P<0.05)。在具有反流症状且符合内镜、pH监测及组织学诊断标准患者中,无上腹部疼痛的患者为83%,而伴有上腹痛则为73%(P<0.05)。故不考虑上腹痛作为Gerd的诊断时,可提高GERD的诊断准确性。

 

因此,在对231名患者分析后,将远端食管上皮增生作为组织学指标作为GERD诊断指标之一,可以提高GERD诊断率。同时,症状学诊断时,不纳入上腹痛疼痛为症状学诊断,同时也可提高GERD的准确性。

 

 

启示和影响

 

在出现上消化道症状的患者中,临床诊断及选择相关检查都取决于临床医生的对患者预测疾病存在的可能性。这项研究表明,在通过症状学初步诊断GERD时,排除上腹痛疼痛症状的患者,这有助于提高通过GERD疾病诊断准确率。

 

先前的研究分析中已证实在Z线上方2.0cm处的食管远端活检,活检部位总上皮厚度≧430μm是组织学诊断GERD最有力的组织学标志物,将远端食管上皮厚度≧430μm作为组织学指标作为GERD诊断指标之一,可以提高GERD诊断率。也有研究发现细胞间隙扩大,嗜酸性粒细胞浸润和乳头状延伸可作为GERD组织学诊断的标志物,但在所有这些研究中,对照组仅包括无症状个体,其是否可以作为组织学标记物,还有待继续研究。也有研究认为组织学可见的食管损伤可通过治疗得到改善,但可能需要比反流症状或内镜下可见的反流性食管炎更长的时间才能恢复正常。

 

当强烈考虑为GERD时但胃镜结果阴性时,且在没有发现食管粘膜破裂的食管粘膜增生的患者中,测量上皮厚度可以节省额外的费用。最近的一项研究发现,组织学还有助于区分患有功能性胃灼热的患者和GERD患者。

 

总的来说,GERD患者在症状诊断时,排除出现每周至少一次中度上腹痛的症状可以提高诊断的准确性。同时添加组织学诊断可提高诊断率,当强留怀疑GERD但内镜检查为阴性时应予以考虑。

 

文献信息:N. Vakil, M.Vieth, B.Wernersson,et al.Diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease is enhanced by adding oesophageal histology and excluding epigastric pain. Aliment Pharmacol Ther,2017,45(10):1350-1357. 

 

作者:小奕


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