上皮内瘤变与异型增生

来源:胃肠病  作者:刘逸新
临床上见到很多患者拿着自己的胃镜检查和病理检查报告,看着报告上写着:“慢性萎缩性胃炎,轻度或中度低级别上皮内瘤变”,或者“重度上皮内瘤变”,“胃腺瘤性息肉,合并低级别上皮内瘤变”等,或拿到结肠镜报告单:“结肠腺瘤伴低级别上皮内瘤变”。

看到“瘤变”二字,往往心情非常紧张,不知所措。

 

一般来说,我们会告诉他/她:“这是一种常见的病理学改变,现代医学发现这种病变与癌的发生有关,可以视作癌的癌前病变。”当患者听到“癌”这个字时,更是害怕、紧张、焦虑。

 

 

那么到底什么是上皮内瘤变呢?真的有那么可怕吗?我们到底该如何给病人解释呢?

 

胃黏膜上皮异型增生(gastricepithelial dysplasia,GED)或称不典型增生(dysplasia),由于与胃癌的发生密切相关,处于癌变过程中的最重要的阶段,一直被认为系胃癌主要的癌前病变。长期以来备受临床医师和病理学家高度重视。但国内外对胃黏膜上皮异性增生的定义、分类、分级、组织学标准、转归及处理方案上缺乏统一的标准,同时命名也比较混乱,因此,常引起病理医师在判断胃黏膜上皮增生、异性增生、早期胃癌时应用的诊断标准和诊断术语不一致,造成患者不解、医师困惑等各方面问题。

 

一、什么是异型增生?

 

异型增生(dysplasia),又称为非典型增生或不典型增生,有的称之为间变。异型增生上皮被定义为明确的肿瘤性非浸润性上皮。胃黏膜上皮异型增生和腺瘤由异型增生上皮构成。有学者提出,当异型增生上皮形成扁平病变,应用术语胃上皮异型增生(gastricepithelial dysplasia);当异型增生上皮形成隆起性病变则称之为“腺瘤”;内镜下病变与周围正常胃黏膜无明显区别,组织学表现为异型增生上皮,也应用术语胃上皮异型增生。

 

胃黏膜上皮异型增生主要发生在肠化的基础上,也有一部分发生于胃小凹上皮等处。按照异型增生分化程度和范围分为轻、中、重三级,即轻度是指炎症性及再生性良性异型增生病变;中度是指异型化较为明显,接近胃癌的“临界性病变”;重度是指异型化更为明显,形态上难以和分化型癌相区别的异型增生。但良性的轻度异型改变与临界性异型增生,以及恶性异型病变之间常是一种逐渐移行、转化的过程,有时难以明确划分。

 

近年来的研究对异型增生进行了进一步分类,按照组织来源可分为:

 

①腺瘤型异型增生:来源于肠型上皮,起于粘膜浅层,癌变后为高分化腺癌;

 

②隐窝型异型增生:起源于隐窝,癌变后为中分化或高分化腺癌;

 

③再生型异型增生:见于黏膜缺损部的再生上皮,癌变后为低分化或未分化腺癌。异型增生是一动态过程,可以由轻度向重度发展,但也可以保持不变或逆转,而重度异型增生则不易逆转,可以发展成胃癌。因此,对重度异型增生应予及早处理。

 

也有学者认为,广义的“不典型增生”就是上皮内瘤变;

 

狭义来讲,不典型增生不完全等同于上皮内瘤变,因为细胞学上的不典型可以是反应性或修复性改变,也可以是肿瘤性改变。

 

“异型增生”可以看做是上皮内瘤变的同一词,但是异型增生侧重于形态学改变,上皮内瘤变更强调肿瘤演进的过程。上皮内瘤变的范围比异型增生更广泛。

 

二、什么是上皮内瘤变?

 

上皮内瘤变(intraepithelialneoplasia)和异型增生是同义词;是指基底膜以上上皮的一种非浸润性肿瘤性改变,属于癌前病变,形态上表现为结构和细胞学的异常。病变具有基因的克隆性转变,容易发展为浸润和转移。上皮内瘤变是异型增生的同义词,1960年Richard首次将上皮内瘤变。

 

(intraepithelialneoplasia, IN)这一名词用于子宫颈黏膜鳞状上皮的癌前变化,它的正确涵义是强调这种癌前病变的本质是上皮内肿瘤的形成。而这种上皮内肿瘤的形成包含了二重意义。一不是癌,二是肿瘤形成还是一个过程,故称为“瘤变”(neoplasia)而不是肿瘤(neoplasma)。

 

WHO早在2000年出版的《国际肿瘤组织学分类》中明确对包括胃、结直肠在内,还有子宫颈、阴道、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中肿瘤统一采用“上皮内瘤变”取代原来所用“异型增生”的名词。

 

直到2006年WHO才正式提议用上皮内瘤变替代异性增生,并将上皮内瘤变分为2级,即为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变,低级别上皮内瘤变相当于轻度、中度异性增生;高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生或原位癌。

 

这意味着“上皮内瘤变”与“异型增生”是同义词,涵义是相同的。比如,在结直肠肿瘤中主要分为二级,即低级别上皮内瘤变 (low intraepithelial neoplasia,LIN)和高级别上皮内瘤变 (high intraepithelial neoplasia,HIN)。

 

原来的轻度和中度异型增生归属低级别上皮内瘤变,重度异型增生则属高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变与重度异型增生、原位癌、 局灶癌、 黏膜内癌、 还有其他癌疑、 癌变趋势等等都是一回事,应该只有一个名词,就是高级别上皮内瘤变。采用上皮内瘤变的名词是要强调更准确地反映癌前病变在发展为浸润性癌之前上皮细胞形态学改变的本质及其科学的概念,从而更正过去长期由于沿用重度异型增生、癌疑、原位癌、 局灶癌、 黏膜内癌、 癌变趋势等名词所引起的治疗过度及其带来的不良影响。简而言之,对于直肠腺瘤上皮内瘤变,不论是低级别或高级别,只须经内镜完整摘除或局部切除就已足够。

 

A.什么是低级别上皮内瘤变? 临床意义如何?

 

黏膜低级别上皮内瘤变,包括低级别腺瘤和低级别上皮内瘤。低级别腺上皮肿瘤,腺体轻度拥挤,但大小形状相当类似,核呈梭形、基底排列规律,仅有轻度至中度核深染。如果活检诊断为低级别上皮内瘤变,需要内镜下治疗或随访。如果怀疑胃-食管反流性疾病,则抑酸治疗后胃镜活检病理随访。多数患者经过治疗干预,上皮内瘤变可以消除或维持不变。有些患者可能会进展为浸润性癌。结肠或直肠的病变,大多数需要内镜下切除治疗。

 

B.什么是高级别上皮内瘤变?临床意义如何?

 

高级别上皮内瘤变指黏膜的改变具有恶性的细胞学和结构特征,但无间质浸润,高级别上皮内瘤变包括重度异性增生和原位癌。

 

在这个类别中包括4个诊断术语:即高级别上皮内瘤变、重度异性增生、原位癌、可疑浸润癌、黏膜内癌。

 

在西方,病理学家将非浸润性病变归类于高级别上皮内瘤变,而在日本,病理学家多诊断为癌。由此可见日本和西方病理学家关于活检病理学诊断存在分歧。这些问题目前也是国际上的研究热点,试图可以寻找到一个共同的方案。

 

对于黏膜高级别上皮内瘤变,建议根据具体情况采用以下方案:

 

①大多数黏膜高级别上皮内瘤变可以通过内镜下治疗的方式进行局部治疗。

 

②食管、胃、结肠、直肠黏膜肿瘤淋巴结转移的几率可以忽略不计。

 

③局部切除的死亡率与食管-淋巴结切除相比,无明显增高。

 

④胃黏膜内低分化癌和大于1cm的病变,淋巴结转移增高,应该给予外科切除和淋巴结清扫。

 

有研究发现上皮内瘤变的转归有低级别上皮内瘤变38%~40%复原,89%可以复原,19%~28%保持不变,0~15%可以进展为重度异性增生或高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变5%患者可以复原,14%维持不变,81%~85%患者可以进展为癌。

 

对于临床内镜病理诊断为上皮内瘤变的患者,定期随访至关重要。随着内镜技术的发展,为随访发现早期癌具有十分重要的临床意义。另外,内镜治疗技术的提高也为患者提供了非外科手术治疗的机会。欧美国家提倡对中度或低度异性增生的患者应该密切内镜随访,随访密度第一年内间隔3个月,当2次内镜多点取材随访阴性时,可以间隔6个月。

 

三、 关于胃黏膜上皮内瘤变的研究现状

日本和欧美学者对异型增生及有无癌变的问题存在分歧。日本学者认为,根据腺体异型程度即可确定是否为癌,欧美学者认为需要见到明确的细胞浸润证据方可确定为癌。2000年WHO肿瘤分类中明确将胃黏膜的癌前病变根据细胞学的异型和结构紊乱程度分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变两级,但是在临床实施过程中还存在诊断的不统一。

就此问题,曾召开两次国际研讨会,探讨胃黏膜上皮内瘤变及早期癌的分类及诊断标准。第二次维也纳国际会议上取得了比较一致的意见,把胃黏膜从反应性增生到浸润癌的系列变化分为反应性增生、不能确定的上皮内瘤变(即难以区分是反应性增生还是异型增生)、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变和浸润癌五大类。将低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变的性质定为非浸润性癌,;将重度异型增生、原位癌、可疑浸润性癌归属于高级别上皮内瘤变。

根据这一分类原则,将胃黏膜进行分类诊断,符合率达到90%以上,远远高于过去的符合率30%~40%。

根据大量随访资料,发现低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变,发展为浸润性癌的概率分别为0~15%和25%~85%。

对于上皮内瘤变的治疗建议是:低级别上皮内瘤变应该进行随访,必要时可以进行内镜下切除;高级别上皮内瘤变应结合胃镜所见确定内镜下治疗或手术治疗。

一些专家提出,这一分类尚有待于临床推广应用,因为该分类法较好地解决了诊断标准的可行性、重复性和临床相关性,应被临床医生和病理医生所接受。

 
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