不明原因消化道出血一例

来源:中国医学论坛报  作者:
病例简介

 

主诉和病史

 

患者男性,68岁,主因“反复黑便8个月,加重伴晕厥2个月”入院。患者8个月前无明显诱因出现“沥青色”成形软便,伴头晕不伴黏液脓血,未诊治。4个月前,患者反复出现黑色便,伴无力、头晕并晕厥,无明显腹痛、腹胀及里急后重等。

 

当地医院查血红蛋白最低56g/L,小细胞低色素性贫血;便潜血阳性。胃镜、结肠镜、全消化道造影均为阴性结果,增强CT检查示门脉肠系膜上静脉未见明显异常。胶囊内镜示十二指肠可疑隆起性病变,小肠血管畸形,回肠末端溃疡。予抑酸、输血等对症治疗后血红蛋白恢复正常,便潜血阴性。为进一步确诊就诊。

 

辅助检查

 

多次复查便潜血阳性。胃镜示贫血胃黏膜相,十二指肠球部黏膜毛细血管扩张?胶囊内镜示空肠末端至回肠上部分肠腔内较多咖啡样液体(陈旧性出血?)(图1),于回肠远端似可见1处血栓头样改变(图2)。

 

 

图1胶囊内镜示空肠内咖啡色

 

图2回肠内咖啡色血栓头样改变

 

99mTc核素扫描(99mTc-RBC胃肠出血部位测定)延迟期2分时即可见右下腹相当于第6组小肠部位异常放射性浓聚区,随时间延长,逐渐增浓,并移行,21小时可见升、横结肠显影。考虑:右下腹小肠存在活动性出血可能(图3)。

 

图3 99mTc-RBC胃肠出血部位测定

 

行腹盆CT+小肠重建示:右下腹占位性病变,与小肠位置关系密切,胃肠道间质瘤(GIST)可能性大(图4、5)。

 

 

图4小肠CT冠状位重建示右下腹占位

 

图5小肠CT矢状位重建示右下腹占位

 

治疗与预后

 

择期手术前患者突发便鲜血1500ml并晕厥,予对症处理后急行剖腹探查术。术中见距屈氏韧带230cm、距回盲部280cm处小肠有一肠系膜来源直径7cm多囊性富血供的肿物(图6),与系膜局部粘连,远端小肠肠腔内可见血性肠液,行小肠肿物局部切除再吻合。

 

图6手术切除的小肠和肿物

 

病理回报:(小肠)胃肠间质肿瘤伴出血,囊性变,局部呈血管瘤样改变(大小6.5×6×5cm);核分裂2~4个/50高倍视野,中高度复发风险;淋巴结未见转移瘤(肠周0/7)(图7)。

 

图7切除肿物病理,见较多梭形细胞

 

免疫组化结果示:CD117(+),CD34(-),S-100(-),平滑肌肌动蛋白(+),DOG-1(+),结蛋白(-),Ki-67(2%)。

 

术后患者恢复良好,未再发消化道出血。

 

专家点评

 

隐匿性消化道出血(OGIB)占消化道出血的3%~5%,其中约75%发生于胃肠镜无法检查的中消化道。诊断上首先需要完善病史询问,并至少重复1次胃肠镜检查,以免遗漏一些特殊部位的病变或间断出血灶的发现。

 

对于中消化道的检查,胶囊内镜(capsule endoscopy,CE)已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法。CE无创易被患者接受,对OGIB的诊断率约为62%,但在出血量较多或有血凝块时,CE视野不清,易遗漏病灶,且CE因无法行活组织检查而无法做出病因诊断。小肠镜特别是目前使用较普遍的双气囊小肠镜对于OGIB的诊断率约为43%~75%,特别是对显性出血的OGIB诊断阳性率高于隐性出血的OGIB,但相对有创,操作较复杂,临床使用也并不普遍,目前推荐在CE等检查考虑存在相对明确小肠病变后进行。CT小肠重建对OGIB患者,尤其是显性OGIB患者的诊断准确率较高,阳性结果能提示消化道出血来源,有助于明确诊断且对手术定位有较大帮助。核素扫描仅对活动性出血(出血速率≥0.1~0.5ml/min)有诊断价值,敏感性高,但定位较差。本例患者右下腹占位的及时发现得益于及时的核素检查和CT小肠造影的定位。

 

GIST是一组起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤,以c-kit基因突变和kit蛋白表达为生物特征的独立间质瘤,可见于全消化道,最常见的部位是胃,小肠间质瘤较少见。间质瘤分为良性、交界性和恶性。由于解剖结构及生理特点,小肠间质瘤临床表现不具特征性,因肿瘤多为外生性,较小时无症状,较大时表现为肠梗阻、穿孔、出血或大便习惯改变,巨大肿瘤则表现为腹部肿块。术前诊断较为困难,内窥镜检查往往不能取得活检材料,B超和CT检查虽然可以发现腹部肿块,但不能定位,对早期间质瘤诊断价值有限,确诊必须依赖病理及免疫组化结果。

 

目前GIST治疗以手术与药物综合治疗为主。对于手术切除的范围,较多的观点认为,GIST不同于癌症,极少有淋巴结转移,应彻底切除而不行大范围清扫,切缘与肿瘤的最佳距离尚无统一意见。有研究认为原发单发者应首选肠段切除术,切除范围应距肿块5cm以上。

 

作者:北京协和医院消化科 严雪敏 王强 陆星华;来源:《中国医学论坛报》

 
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